• 2018年6月29日 星期五

    十個有關胃鏡的小秘密


    根據統計,台灣每年有一百萬人次接受胃鏡,可以說這是許多人生命中共通的經驗。很多人做胃鏡的目的除了有症狀,一方面也是擔心胃裡面有著看不見的毛病;然而雖然胃鏡的檢查時間不長,但是它造成的不適也讓很多人卻步。今天的文章整理大家最關心的十個重點,希望在讀完這篇以後,能夠讓您減少對於檢查的恐懼,也知道在報告異常時能夠在哪裡尋求協助。讓我們開始吧!


    1. 胃鏡只能檢查胃嗎?事前需要做什麼準備?

    胃鏡只是簡單的俗稱,正式的名稱叫做上消化道內視鏡(英文是 EGDEsophagoGastroDuodenoscopy)。顧名思義,可以檢查的範圍包括食道、胃以及十二指腸的前半段,甚至包含下咽喉;以上這些區域的發炎、潰瘍、息肉或腫瘤等都在胃鏡的守備範圍之內。一般的胃鏡檢查時間在 3-5 分鐘左右,但如果是治療性的目的如止血、切除息肉,或是早期癌篩檢,時間可能會拉得更長。
     
    在作胃鏡之前為了要能看清楚,也避免過多食物液體造成檢查時的嗆咳和危險,通常會建議空腹至少八小時。如果是早上的檢查,建議從前晚十二點以後就不要再進食,也不要大量喝水。有些民眾早上有服用慢性病的藥物,此時糖尿病的藥物也建議先停過,避免沒有用早餐造成低血糖,但高血壓或其他必要的藥物可以配少量水服用


    2. 我時常胃痛,一定要照胃鏡嗎?

    一般人指的「胃痛」通常是胸口以上肚臍以上的區域不舒服,這個地方可能的源頭除了肝膽胰、胃與十二指腸,甚至心臟、肌肉骨骼或皮膚(帶狀皰疹)都有可能,其實很多都不是胃的問題。

    幸運的是,大多數情況在醫師診視後,就能夠有明確的診斷方向。話說回來,如果有比較長期或嚴重的症狀,尤其是伴隨黑便、嘔吐、嘔血、體重減輕等等,就很有必要做胃鏡來看看是不是有潰瘍或是嚴重發炎等造成症狀;若有需要也會配合抽血及超音波的檢查。

    有時候雖然症狀持續很久,但是做了很多檢查卻找不到特別的毛病,這時候就有可能是所謂的功能性消化不良。


    3. 除了腹痛以外,那些狀況也應該做胃鏡檢查?

    臨床上其他常見的檢查原因還包括嚴重的胃食道逆流症狀、或是懷疑腸胃出血黑便、吐血、大量血便)、不明原因的貧血、體重減輕、吞嚥困難、反覆嘔吐、腫瘤指數異常等等。

    如果是定期的追蹤,則包括之前罹患胃潰瘍(大多建議在治療後三個月內追蹤)、胃部的息肉或腫瘤以及早期胃癌的篩檢等。大部分的胃潰瘍即使服藥後狀況改善,還是有必要追蹤確認裡面沒有隱藏的早期癌變(十二指腸潰瘍則不一定要追蹤),也建議加上幽門桿菌的檢查(請參考下一點);至於息肉腫瘤的追蹤以及胃癌篩檢就依不同狀況而定,後面我們會再討論。


    4. 我之前做胃鏡驗出幽門桿菌,那是什麼?

    幽門桿菌是一種居住在胃裡面的細菌,確認發現至今只有三十多年(1984),是一隻很「年輕」的細菌。台灣和日本人罹患幽門桿菌的比例很高,大多是幼年的時候經由共食/唾液傳染。已經有很多研究確認,幽門桿菌會增加胃潰瘍、慢性發炎的機會,也與胃癌的發生有關

    長期的幽門桿菌感染導致胃部的慢性發炎,可能進一步引發胃部的上皮細胞變成腸道的上皮,這種稱為腸上皮化生(intestinal metaplasia)的現象會導致胃癌的機會增加。雖然幽門桿菌和胃癌的發生有相關(風險可達一般人的六倍),研究也發現服藥治療幽門桿菌可以減少胃癌的發生,不過最大的難題在於哪些人需要檢驗和治療。

    在台灣,據統計可能有高達三分之一的人帶有幽門桿菌,其中大多數人終生並不會產生嚴重的潰瘍或胃癌。筆者與國際治療指引的意見相同:不會建議每個人都要檢驗幽門桿菌,但會建議有症狀、帶有消化性潰瘍、萎縮性胃炎、或罹患早期胃癌者要檢驗;不過如果已經確認有帶菌的患者,就直接建議他們接受口服藥殺菌治療。



    5. 我有胃癌家族史,需要定期做胃鏡嗎?

    先講結論:一般人不需要定期做胃鏡,但如果曾有幽門桿菌感染造成慢性發炎,或在內視鏡下發現腸上皮化生、萎縮性胃炎等等,可以跟您的醫師討論定期檢查。

    胃癌的發生有兩個最重要的因素:基因遺傳(瀰漫型)與幽門桿菌(腸上皮化生型)。有些年紀輕輕就罹患的胃癌,一般屬於基因導致,不只發病迅速,也很難在早期藉由胃鏡診斷,因此接受胃鏡檢查的幫助可能就沒那麼大。

    另一個問題是即使單次胃鏡正常,也有「保固期」的問題;也就是說即使檢查結果沒問題,也不能確定一年半載、五年十年後是否會有新病灶。此外如果是太小的病灶,就算精密檢查有時也力有未逮。


    但也不是說胃癌篩檢完全都是沒用的。以全世界胃癌發生率最高的日本來說,他們針對 40 歲以上的民眾定期安排胃鏡篩檢;針對萎縮性胃炎或腸上皮化生等高危險群,更是每年。早期胃癌的篩檢是一門硬功夫,和一般胃鏡不同,需要仔細觀察、配合染色與放大,才能達到最好的效果。筆者很幸運能跟著國內一些專家的腳步,在日本見識到這樣的技術。


    6. 做胃鏡很不舒服,有沒有其他辦法可以取代?

    胃鏡最大的不適在於通過喉嚨的時候會誘發嘔吐反射,還有明顯的異物感;此外還有內視鏡在十二指腸造成的繞圈(looping)或是打空氣造成的腹脹。通常我們在檢查前會在喉嚨噴局部麻醉藥物,內視鏡醫師的技術也可以改善一部分的問題,但還是無法達到完全無感的情況。

    可能的方式除了只接受必要的檢查,另外就是接受鎮靜麻醉。事實上在日本,因為早期胃癌篩檢的時間會比一般胃鏡更長(通常會達到 10-15 分鐘以上),所以都會給予患者靜脈麻醉,從稍微鎮靜到完全睡著就依院所和檢查狀況而定,在目前的台灣也越來越普及。只是麻醉(無痛)的費用因為健保不給付,所以需要額外自費(門診的胃鏡大腸鏡則都是依臨床需要,和健保申報的,與麻醉無關)。

    其他方式還包括用極細胃鏡(經鼻胃鏡),也可以大幅減輕不適感。只是經鼻胃鏡在準備跟執行中也有一些要注意的地方,否則有時會造成流鼻血,對鼻腔狹窄的患者也不適合;有些地方也開始在研發類似膠囊內視鏡的裝置,國內也開始進行小規模的臨床試驗;或是很快我們就能更輕鬆自在的接受檢查。


    7. 我有胃息肉,要怎麼處理和追蹤?

    最常見的胃息肉是胃底腺息肉(fundic gland polyp),大多數人做胃鏡時意外發現的胃息肉都是這一種。胃底腺息肉屬於常見的良性變化,也和長期使用某些胃藥如質子幫浦抑制劑有關;目前的共識認為它基本上是無害的,只有外觀異常、大小超出一公分或超過 20 顆、合併十二指腸腺瘤等需要特別小心處理或追蹤。

    另外兩種稍微少見的息肉,像增生性息肉(大腸也有,但性質不同)就和幽門桿菌有關,還有胃腺瘤則屬於可能的癌前病變。一般增生性息肉超過 1.5 cm 即有癌化的可能,如果較大、或是已經產生慢性貧血,都建議內視鏡切除。而胃腺瘤一般不論大小都建議移除配合密切追蹤以避免後續的變化。

    延伸閱讀:我有胃息肉,會不會變成胃癌?

    圖片來源:Management of gastric polyps: an endoscopy-based approach. Shaib et al, CGH 2013;11:1374–1384


    8. 食道癌也是國人十大癌症,哪些人應該定期篩檢?

    食道癌分為兩種,台灣比較多的是鱗狀上皮癌,和抽菸喝酒嚼檳榔或是口腔癌病史有關;而歐美較多的是腺癌,主因是長期胃食道逆流、肥胖而產生巴瑞氏食道,進而產生癌變。巴瑞氏食道的原理也是食道的上皮在長期酸刺激下被腸道上皮替換(又是所謂的腸上皮化生!),我們下次有機會再來討論這個題目。

    食道癌早期和晚期的預後可說是天壤之別,但是要早期診斷食道癌卻不容易。除了要有精良的內視鏡配備與技術(影像強化、染色內視鏡),也需要找出需要篩檢的高危險族群。吸菸、飲酒、或是吃檳榔是頭頸癌與食道癌的危險因子,如果已經罹患頭頸癌,後續產生食道癌的機會高達六分之一

    因此如果長期有吸菸、飲酒、或是吃檳榔等習慣的民眾,或是曾經罹患過頭頸癌,建議至少每年接受胃鏡檢查。如果發現早期的食道癌病灶,就可以及早接受治療,甚至不需要手術而可以靠內視鏡切除。

    延伸閱讀:存活率最差的消化道癌症 – 食道癌

    左圖:白光下幾乎無法辨認病灶,右圖:在切換至窄頻光譜(NBI)之後,就可輕鬆看出病灶的位置,後續可以詳細診斷和切片。原始圖片來源:Nagami et al, Am J Gastroenterol 2014; 109:845–854


    9. 我有長期上腹痛,每次檢查都說胃有點發炎,這有關係嗎?

    前面第二點提到,上腹痛其實有非常多的原因。有些患者做過許多的檢查,仍然找不出病因;他們可能吃得好睡得好,沒有體重減輕,但長期為這種症狀所苦;有一個可能性就是功能性消化不良。

    一般人的直覺是「事出必有因」,如果哪裡不舒服一定是有受傷、發炎、或是長了什麼東西。在胃腸科醫師的觀點,有些狀況即使器官的外表很健康,也可能因為腸胃道比較敏感,對於痛覺的反應比較大,一樣會產生不舒服的症狀。像腸躁症、功能性消化不良都屬於這種情況,而且比例比大家想像的還高得多。

    胃的發炎確實可能造成不適,但是輕微發炎的判斷是很主觀的,此外造成發炎的原因比方幽門桿菌等也必須解決,才能事半功倍。筆者在做內視鏡時,一般有比較明確的證據才會下胃炎的診斷,如果型態符合幽門桿菌胃炎,也會建議進一步檢查,如果確認有感染,只要殺菌後有時病況就解除了。



    10. 胃鏡報告有黏膜下腫瘤(submucosal or subepithelial tumor),這是什麼?

    胃腸道的上皮從內而外分為五層,一般發炎、息肉等等變化都是從黏膜層開始;但有些病灶是從更深處的黏膜下層、肌肉層等等長出來,就稱為黏膜下腫瘤(或表皮下腫瘤)。這些病灶在內視鏡下通常可以和一般息肉或腫瘤分別,它們雖然有明顯的突起,但表面的紋路及細部構造大多正常。

    但胃鏡只能告訴我們是否屬於黏膜下腫瘤,要去分析確實的病灶屬於哪一種就有困難,必須藉助其他檢查比如內視鏡超音波(Endoscopic ultrasound, EUS)甚至是手術切除後的病理檢驗等。實際上黏膜下腫瘤大多為良性如脂肪瘤、水瘤(cyst)或肌瘤等,但也需要留意惡性的胃腸道基質瘤(GIST)、神經內分泌腫瘤(NET),特別是大於兩公分要格外小心。如果較小的病灶,一般可以考慮密切觀察。


    延伸閱讀:

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