在洗腎室例行巡房時，有病人抱怨晚上都睡不著，希望我能開安眠藥給她。
「阿姨，妳的症狀是很難入睡、還是很淺眠、睡不久？」我順口多問幾句，想更了解她的睡眠情況。
「我是連要睡著都很困難啦，每次想躺下來休息時，腳就覺得怪怪的，好像有蟲子在爬，癢癢麻麻的，非得踢踢腳、動一下，才會感覺好一點。像這樣一直想動腳，完全靜不下來，怎麼會睡得著呢？」阿姨抱怨了一堆，看來她深受其擾。
這就是「不寧腿症候群」的典型表現。
什麼是不寧腿？
不寧腿症候群（Restless legs syndrome, RLS）是一種合併感覺異常與不自主運動的末梢神經病變，主要發生在下肢，又名 Willis-Ekbom disease（WED）。可分為兩大類：
● 原發性：病因不明。
● 次發性：因為其他疾病所導致；如鐵質缺乏、懷孕、巴金森氏症、周邊神經病變、或慢性腎衰竭等。
在透析族群的盛行率約是 12~25%，即每四位腎友就有一人承受不寧腿之苦，罹病率比一般民眾高出許多。
患者常會形容腳或小腿有癢癢、麻麻、灼熱、痠痛等異樣感，甚至像有小蟲在上面爬，在休息不動或晚上睡覺時尤其容易發生，動動腳或踢踢腿可暫時緩解這種不適感，但若停止動作、不再動腳，這種癢麻的不適感又馬上回來。
症狀通常會持續數分鐘至數小時，嚴重干擾病人的休息，讓人不易入睡、甚至造成睡眠不足。
根據國際不寧腿症候群研究組織（International Restless Legs Syndrome Study Group）的定義，要先排除掉同樣會造成下肢不適的疾病，如肌肉痠痛、靜脈血回流不良、小腿抽筋等，接著再評估患者是否出現下列症狀：
另外，近八成的不寧腿患者同時合併有睡眠週期性肢體多動症（Periodic leg movements in sleep, PLMS）。
症狀表現通常是在快要睡著時，會不自覺發生腳板向上抽動、小腿連帶跟著抽一下的情況，一次約持續 2~4 秒，但過不到一分鐘就又發作（每 20~40 秒抽動一次），嚴重者甚至一晚發作一千多次。
若患者同時合併這兩種症候群，每晚平躺準備睡覺時，就因下肢的異樣感而不斷想動腿踢腳，好不容易睡著了，卻又因小腿不自主地反覆抽動，一晚驚醒多次，睡眠品質之差，可以想像。
研究也指出，罹患不寧腿的腎友，和沒有者相比，生活品質較差、情緒較焦慮、白天會更容易打瞌睡、甚至患有心血管疾病與相關死亡率的風險也較高。
可能致病機轉
對於為什麼有些人會得到不寧腿，有些人卻沒有？確切的原因還不是很清楚。
研究發現，近四成患者具有相關家族史，據此推測不寧腿可能是一種遺傳疾病，若體內帶有某些致病基因，就可能會引發不寧腿。
除了遺傳外，目前認為可能造成不寧腿的原因如下：
● 大腦內多巴胺（Dopamine）分泌不足
● 大腦內麩胺酸（Glutamate）製造過多
● 大腦內鐵質不足（Cerebral iron deficiency）：因為鐵質是腦內多巴胺合成的一個重要輔助因子，若鐵質缺乏可能會間接導致多巴胺製造不足。
● 大腦內鴉片受體（Opioid receptors）數量減少
前文有提到，透析患者得到不寧腿的機率比一般民眾高出許多，因此推測過多尿毒累積在體內，可能導致尿毒性不寧腿。
臨床上確實也發現：許多透析病人在接受腎臟移植後，不寧腿與睡眠週期性肢體多動症也都跟著不藥而癒；由此更能確定尿毒與不寧腿兩者之間可能存在因果關係。
藥物治療
目前認為較有效的治療藥物有兩大類：
★ 多巴胺受體促效劑（Dopamine receptor agonists）
★ GABA 結構類似物（Gabapentinoids）
造成不寧腿的眾多機轉中，其中一個便是腦內多巴胺分泌不足或機能低下，故使用多巴胺受體促效劑，可強化患者腦內多巴胺作用，達到治療的效果。
這些藥物包括：Pramipexole、Ropinirole、Rotigotine 等，不僅在原發性不寧腿有效，即使是用來治療尿毒性不寧腿，一些病例數較少的小規模研究也都得到令人滿意的療效。
然而，若長期使用這類多巴胺受體促效劑，要小心不寧腿的臨床表現可能反而變得更嚴重（augmentation of symptoms）。
臨床表現包括：不寧腿的發作時間從原本的傍晚或晚上提前到白天也會有不適症狀、一躺下來時症狀比之前更快出現、除了腳有這種不適感外，身體其他部位如上肢也都出現類似症狀、服藥之後的藥效持續時間變短等。
若出現上述症狀，就必須暫時停止用藥，或換成更長效的藥物劑型。
另一類藥物，GABA 結構類似物，包括 Gabapentin 與 Pregabalin，可以抑制大腦內麩胺酸的釋放，藉此改善不寧腿的症狀。但若用在慢性腎臟病或末期腎病的透析患者，開立藥物時必須減量給予，以免出現嚴重副作用如昏迷、嗜睡等情形。
針對透析族群，一些使用 Gabapentin 來治療腎友不寧腿的小型研究已證實有療效，但目前尚未有給透析病人 Pregabalin 來治療不寧腿的相關研究資料，故選擇用藥時宜多斟酌。
由於大腦內鐵質不足是造成不寧腿的可能機轉之一，早期認為給予針劑或口服的鐵劑補充，有助改善症狀。
有一個針對透析病人的小型隨機分派試驗發現，在打了補鐵針之後的第一週與第二週時，患者的不寧腿症狀確實有顯著改善，然而該試驗持續觀察至第四週時就不再看到療效。
類嗎啡止痛藥，如 Codeine、Tramadol 等，可以和腦內的鴉片受體結合，達到治療不寧腿的目的，在對許多種用藥都沒效的原發性不寧腿可考慮使用。但目前並沒有透析病人的使用經驗，故不建議用類嗎啡藥物來治療腎友的不寧腿。
最後，當病人抱怨因不寧腿而難以入眠時，也可考慮鎮靜安眠藥物（Benzodiazepines, BZD）如 Clonazepam 等讓人服藥之後產生睡意，較易入睡而不會中途睡醒，但這類藥物無法緩解病人的下肢感覺或活動異常等神經學症狀。
非藥物治療
不寧腿的主要特色就是在靜止不動時易引發下肢不適感，在每次需平躺四小時的洗腎過程中，易誘發腎友的不寧腿頻繁發作，有人甚至會因極度不適而要求中斷治療、提前收針。
於是有學者提出想法：洗腎過程中順便做有氧運動，例如腳踩臥式踏步機或腳踏車，讓腳多動動，是否可減少不寧腿的發作次數或不適感？
一些收案病人數不多的小型研究證實此想法：在透析過程做有氧運動，確實能有效減低不寧腿的嚴重程度。
其他如安排在早班或下午班洗腎（避開最容易發作不寧腿的晚班）、每天洗腎並把洗腎時間縮短（short daily HD sessions）、將透析液的溫度調低等透析醫囑之調整，也有助緩解不寧腿的症狀。
最後，不管是原發性不寧腿或因腎衰竭等原因所造成的次發性不寧腿患者，都要適度調整生活習慣，避開菸、酒、咖啡等刺激性物質；其他如肢體伸展、規則運動、按摩雙腿、泡熱水澡等，也都有助緩解症狀。
結語
雖然目前對於不寧腿的致病機轉尚未了解透徹，但就已發表的研究資料看來，適度運動如洗腎過程中做 30 分鐘的有氧運動、藥物治療，並搭配生活習慣的調整等，都是有醫學實證支持的治療方式，可協助緩解不寧腿症狀，進一步提升病人的睡眠品質。
至於文章一開頭提到的那位阿姨，她對藥物的治療反應相當好，僅使用半顆的 Pramipexole，不寧腿症狀就改善許多，不用吃安眠藥也睡得著了。
現在查房看到她，一反過去愁眉苦臉的樣子，阿姨會邊洗腎邊踩踏板，同時還和隔壁床病人開心聊天話家常呢！
參考資料
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