• 2018年3月15日 星期四

    懷孕後出現水腫正常嗎?


    前幾天在書架上看到自己的兩本媽媽手冊,和大寶、小寶的寶寶手冊放在一起,這兩次懷胎九月的回憶不禁一一浮現心頭。

    其中,在懷孕後期最困擾我的,莫過於下肢水腫了。

    除了無法將腳塞進原本的鞋子外;歷經一整天的工作後,常常在下午近傍晚時覺得雙腳又更漲了,連抬腳走路都覺得很辛苦,真的是「舉步維艱」。相信這也是許多媽媽們的共同體驗!


    懷孕期間的正常生理變化

    由於腎素(renin)、血管收縮素(angiotensin)、與醛固酮(aldosterone)的分泌量在懷孕期間大為上升,使得鹽分與水分更容易留在體內而不被腎臟排出。

    此時孕婦體內約增加 6 至 8 公升的總水分量,其中有 4 至 6 公升的水分增加量分佈在血管內(plasma volume)或組織間隙中(interstitial volume)。而鈉離子的滯留量,也約增加了 900 毫莫耳。

    雖然全身的體液量增加,但由於體內黃體激素、鬆弛素(relaxin)、一氧化氮的分泌量增加造成血管擴張,同時全身血管對血管收縮素的反應變鈍、而較不會出現血管收縮,此時孕婦的血壓反而會下降。

    和懷孕前的血壓相比,收縮壓約下降 9 mmHg,舒張壓則約下降 17 mmHg;血壓下降的程度,在第二孕期最為明顯。



    多數孕婦的下肢水腫是正常的

    如前文所提,在荷爾蒙的作用之下,懷孕期間約會增加 40-50% 的血漿量。

    由於人是直立型動物,受到地心引力的影響,這些額外增加的水分主要會沈積在下肢,臨床上就會出現小腿、腳踝、腳背等處水腫的症狀。

    再加上隨著懷孕週數的增加,孕婦媽咪的肚子逐漸變大,壓迫到骨盆腔的靜脈回流,使得血液更容易沈積在下肢,惡化水腫的情形。

    許多人應該有發現,在早上起床時,通常會覺得腳脹脹的感覺比前一晚舒緩很多,但在接近傍晚時又會覺得下肢腫脹的情形變嚴重。

    這正是因為白天的直立姿態使得沈積在下肢的血液不易回流,而晚上睡覺時,平躺或將雙腳用枕頭、棉被墊高的姿勢,有助下肢血液回心臟,因此會有在早上起床時腳腫症狀較舒緩的感受。

    所幸,這種伴隨懷孕而來的生理性水腫,通常在孕媽咪將寶寶「卸貨」之後,相關荷爾蒙濃度也會跟著恢復到原本懷孕前的水平,不再有大量體液滯留體內,腳腫也會很快獲得改善。


    小心「病理性水腫」

    生理性水腫通常是在接近分娩的第三孕期才會變得明顯,且以下肢水腫為主。

    但若是在懷孕初期就出現全身性的水腫,除了下肢以外,臉部、軀幹、上肢、甚至會陰部,也都出現水腫的情形,就要想到病理性水腫的可能

    尋找病理性水腫的原因時,可從心臟、肝臟、腎臟這三大器官系統來思考。

    若產婦在懷孕之前,本身就有心臟衰竭肝硬化慢性腎臟病等相關病史,因為懷孕時全身的體液量增加,心臟或腎臟無法負擔;或因肝硬化以致肝臟製造白蛋白的能力下降,使得水分不易留在血管內,容易滲到組織間隙去,就有可能造成全身性的水腫。

    但若孕婦在懷孕之前都很健康,完全沒有相關疾病史,這時就要考慮「急性腎損傷(acute kidney injury)」的可能,腎臟因為某些原因暫時罷工,無法正常把水分經尿液排出,而造成全身性水腫。

    孕期中出現急性腎損傷的可能原因如下圖;其中,以子癲前症最常見。



    什麼是子癲前症?

    正常情況下,孕期間的平均血壓會比懷孕前低 10 mmHg 左右;若隨著孕期的週數增加,血壓值卻不降反升,表示案情並不單純,其中必然有問題!

    一位不曾有過高血壓病史的孕婦,在孕期 20 週後血壓卻變高(隨機測量血壓,至少有兩次以上的測量值超過 140/90 mmHg),而分娩後三個月內血壓就恢復正常,即可診斷為妊娠高血壓(gestational hypertension)。

    15~25% 有妊娠高血壓的孕婦,之後容易演變成子癲前症。研究也指出,在孕期中有出現妊娠高血壓者,腹中胎兒早產或子宮內胎兒生長遲滯的機率都較高;就連孕婦本人之後出現高血壓或心血管疾病的風險也較高。

    至於子癲前症的定義是,在孕期 20 週以後,除了血壓上升(超過 140/90 mmHg)外,尿液檢驗發現新出現尿蛋白且價數在 1+(約表示尿白濃度為 30 mg/dL)以上,再進一步檢驗單次尿液中的尿蛋白排出量超過 0.3 mg 蛋白質/mg 肌酸酐,或搜集 24 小時尿液測得尿蛋白的一天排泄總量超過 300 毫克。

    若產婦沒有出現蛋白尿,但是在孕期 20 週後才新出現高血壓(超過 140/90 mmHg),並出現下述至少一種目標器官的受損(end-organ dysfunction),也可符合子癲前症的診斷標準。

    ● 血小板數目低於 100000/microL

     血清肌酸酐濃度高於 1.1 mg//dL

     AST 與 ALT 的檢驗值為正常範圍上限值的兩倍以上

     急性肺水腫

     出現嚴重的持續性頭痛

     視力模糊、眼睛看到閃光、或視野有盲點


    根據 2013 年發表的統合分析研究,子癲前症在全世界孕婦的盛行率是 4.6%。

    子癲前症會對孕婦全身器官造成重大傷害,若不及時處理,嚴重的話會導致孕婦死亡;而它也會對腹中胎兒產生不良影響,增加胎盤早期剝離、早產、子宮內胎兒生長遲滯、出生體重過輕等風險,甚至造成寶寶在產期前後的死亡。


    高血壓、蛋白尿等症狀在孕婦將胎兒娩出後 6 週內會改善;但在懷孕時出現子癲前症的婦女,之後得到心血管疾病如慢性高血壓或腦中風、腎臟病如慢性腎衰竭的機率大增,故建議之後仍要定期追蹤血壓值和腎功能變化。


    面對孕期水腫,我該怎麼辦?

    首先要區分這是生理性水腫或病理性水腫?

    若是在懷孕後期才出現的生理性水腫,下列三個方式可以協助緩解,但無法完全改善(等產後自然就會完全消水腫了):

    口味保持清淡,不要吃太鹹:若攝取過多的鹽分至體內,會加劇體液滯留,惡化下肢水腫的情形。

     晚上睡覺時,可把腳抬高:有利下肢血液回流至心臟,改善水腫;甚至可同時採左側躺的臥姿,以避免子宮壓迫到位於右側的下腔靜脈,影響下肢血液回流。

     穿著彈性襪:襪子所提供的壓力係數,有助下肢血液回流,可讓孕媽咪較不會覺得腳腫脹得連走路都抬不起來。

    此外,每次產檢時,都要確實量血壓和驗尿,注意是否有新出現的高血壓與蛋白尿,以及早診斷子癲前症並盡快處置,將傷害減到最低。


    貼心小提醒

    當肚子裡多了一位小房客,要在體內暫住九個月好好長大時,在荷爾蒙的影響之下,孕婦媽咪體內的許多器官都做了結構調整與機能適應。

    許多生理性改變包括下肢水腫,隨著媽媽將寶寶分娩產出,通常在產後就會逐步改善恢復;但針對一些發生率雖不高、可一旦出現對母嬰都會造成極大健康威脅的疾病,如子癲前症,務必要小心留意疾病相關徵兆,才能盡早發現並處理。

    祝福各位孕媽咪都有一段美好的孕期體驗!

    參考資料:
    National Kidney Foundation’s Primer on Kidney Diseases, 7th edition, 2018: Chapter 49. The Kidney in Pregnancy.
    UpToDate: Preeclampsia: Clinical features and diagnosis, last updated on Feb 20, 2018.

掛號、領藥最方便!

吃出健康

樂活銀髮族

影音專輯