• 2018年1月18日 星期四

    換腎有比洗腎好嗎?我適不適合?搞懂腎臟移植


    在洗腎室查房時,碰到一位剛開始透析沒多久的新病患,是位三四十歲的壯年人,目前已逐步適應一週要來院三次洗腎的新生活,精神、食慾等也比洗腎前好很多。

    「大哥,您還那麼年輕,有去登記換腎了嗎?」我關心詢問。

    「沒有耶,現在已經要每隔兩三天來醫院報到洗腎了,若還要再去大醫院登記換腎,感覺好麻煩啊!而且腎臟來源有限,我們排得到嗎?」這位病人笑著回答。雖然講得一派輕鬆,但仍可從語氣中感受到他的無奈。


    換腎有比洗腎好嗎?

    常常有病人問我:雖然換腎後的生活比較方便,不用按時來打針洗腎;但聽說要終身吃一大堆抗排斥藥,免疫力也會變差,容易感染細菌或病毒,這樣真的有比較好嗎?

    一週三次的血液透析僅能清除部分毒素和水分,換算成腎絲球過濾率約 10 ml/min,和正常的腎絲球過濾率至少要超過 60 ml/min 相比,是遠遠不足。

    這些無法藉由透析完全清除的毒素,逐漸累積在體內,會對心血管、神經、骨骼等造成不良影響;而在換腎之後,多數病患的腎功能可恢復到幾乎接近、甚至完全正常,大大提升清除體內毒素的能力,身體各器官因而不再承受尿毒累積體內帶來的傷害。

    許多研究都指出,腎臟移植是最好的腎臟替代療法。或許有人會提出質疑,能夠等到合適腎臟並接受腎移植手術的透析患者,健康情況都是相對較理想的,這群人若不換腎而繼續接受透析治療的話,他們的預後或許仍會比健康情況較差而無法去排換腎的病人來得好啊?

    1999 年刊登在《新英格蘭醫學期刊NEJM》的一個美國大型研究,追蹤二十多萬名 70 歲以下的透析患者長達六年,最後發現:剛做完腎移植手術時,因為手術本身的風險、此時也需要用到高劑量的免疫抑制劑以避免出現排斥現象,在術後初期,換腎病人的死亡率會比繼續等候合適腎臟的洗腎病人來得高。

    但隨著病人狀況趨於穩定,免疫抑制劑的劑量也開始減量,換腎帶來的好處逐漸浮現;在術後超過 244 天後,換腎病人的存活率高於透析患者。以長期存活率來說,所有透析患者的每 100 人年死亡率高達 16.1,其中有去登記排換腎並繼續透析治療的病人死亡率為 6.3,而有幸接受腎臟移植的病人死亡率僅 3.8。

    2016 年來自南韓的健保資料庫研究,追蹤病人六年多發現,有接受腎臟移植手術的病人,不管是死亡率或心血管疾病發生率,都比透析族群來得低。

    2014 年發表在國際期刊的台灣本土資料,分析台灣器官捐贈移植登錄中心 2005 年至 2013 年的大愛器官使用情形,其中,腎臟移植病人在移植後三年的存活率為 93.72%,腎臟存活率為 83.08%,照護成績不輸 2008 年美國發表的移植登錄系統三年腎臟存活率 82.4%。


    我可以去登記換腎嗎?

    根據台灣器官捐贈移植登錄中心的統計資料,目前在線上等待大愛腎臟移植的患者高達七千多名,而每年僅約有 200 位病患獲得配對相符的大愛腎臟(2014 年 210 例,2015 年 206 例,2016 年 188 例)。

    因為大愛器官是如此地稀少珍貴,目前的規定是,病人必須要已進入規則透析治療的階段,並領取到洗腎的重大傷病永久證明,才能去腎臟移植門診登記等候換腎。

    但有下述情況的患者,不適合換腎:愛滋病帶原者、有惡性腫瘤者、嚴重感染難以控制、未治療完全之肺結核、自體免疫疾病仍處於高疾病活性、心智不正常或無法長期配合藥物治療者、重大疾病不宜手術者、嚴重的腦血管或周邊血管病變以致日常生活無法自理者、藥癮或酒癮患者。


    愛滋病帶原者若符合下述標準,則不在此限,一樣可登記等候腎臟移植:

    ● CD4 數值超過 200 cells/𝜇l 至少六個月。

    ● 穩定就醫並接受雞尾酒療法(HAART),且最近六個月內測量不到 HIV 的病毒量(HIV viral load 小於 50 copies/mL)。

    ● 已排除有未受控制、潛在致命的伺機性感染或腫瘤。

    ● 日後仍有抗逆轉錄病毒之治療選擇(應事先與感染科醫師討論及確認)


    關於惡性腫瘤,下列三種情況仍可登記換腎:

    ● 偶然發現的腎臟細胞癌、膀胱癌除外的原位癌、大腸癌初期(Dukes A)、與基底細胞癌,這四類癌症不影響腎臟移植。

    ● 惡性黑色素瘤、乳癌、消化道癌症(如胃癌或大腸癌)、肺癌,經完全治療後,追蹤超過五年仍無癌症復發者(disease-free interval > 5 years)。

    ● 其他癌症,完全治療後,追蹤超過兩年仍無癌症復發者(disease-free interval > 2 years)。


    常有病人問我,年紀太大是不是就不能換腎了?

    從前的規定確實是年紀超過 65 歲,就不能去排換腎了,但隨著醫療技術的進步與照護品質的改善,許多文獻皆指出,即便病人超過 70 歲,接受腎臟移植後的存活率依舊優於繼續接受透析治療。現在的規定,已不再將年齡列為腎臟移植手術的限制因素。


    換腎前的移植門診都在做什麼?

    通常在剛開始透析的病人逐步適應這個新的生活模式,原本高尿毒帶來的種種不適症狀也逐漸改善後,我們便會提醒病人可以去衛福部核准之移植醫院掛腎臟移植門診,做一系列的檢查,以評估身體情況是否可以接受腎臟移植手術?

    除了會驗 ABO 血型、人類白血球抗原(HLA)與相關抗體(anti-HLA antibodies)做基本資料建檔外,也會評估病人各器官的健康情形,如肝功能、血糖、血脂肪等基本生化檢驗、胸部 X 光、心電圖等,並抽血確認是否有相關病毒感染或抗體,如 B 型肝炎、C 型肝炎、人類免疫不全病毒、梅毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒、EB(Epstein-Barr)病毒等。

    若抽血發現病人既不是 B 肝帶原者,也沒驗到體內有足夠的 B 型肝炎表面抗體,通常會建議病人自費施打 B 型肝炎疫苗,以刺激體內產生足夠高效價的抗體,提高自身保護力之餘,也可增加獲得合適腎臟的機率。

    由於腎臟移植術後必須長期服用免疫抑制劑,以避免身體排斥這顆新腎臟;副作用是會使自身的免疫力降低,原本潛藏在體內尚未發病或治療中但還沒治癒的癌細胞可能因此跑出來作怪。因此,評估病人是否適合換腎時,也會視病人的年齡、過去病史等,安排相關檢查以排除惡性腫瘤的可能。

    若當初是因為自體免疫疾病如紅斑性狼瘡、血管炎等攻擊腎臟,導致腎臟衰竭需要長期透析治療者,只要等到疾病活性變得很低,臨床上類固醇僅使用低劑量(每日使用量小於 10 毫克)、或甚至可完全停藥時,就可以來登記換腎,開始排隊。

    另外,為減少術後併發症、提高移植腎和病人的長期存活率,也會建議肥胖(BMI 超過 30)的病人要減重、有抽菸習慣的病人要戒菸,這些都有助保護移植腎功能。(你不可不知的五種傷腎壞習慣

    經過重重檢查,確認待移植者的身心情況皆符合規定後,就可以將該病人的基本資料登錄至器官捐贈移植登錄中心,開始排隊等候合適的大愛腎臟。

    最重要的是,之後務必還是要按時回診,除了定期抽血檢驗體內是否有 anti-HLA 抗體外,每次回診時,門診醫師也會連至移植登錄中心網站更新病人的資料,確保他是有效登錄的狀態。

    每次登錄的有效期間為六個月,若超過這個時限未更新,系統就會自動將該病人的狀態改為無效登錄,從等候名單中除名。


    大愛腎臟移植的配對與順位考量

    再來要討論的,相信是許多移植等候者最關心的問題:如何找出最適合的受贈者?我會是那名幸運兒嗎?

    根據人體器官移植條例,在進行器官分配時,待移植者與器官捐贈者之間互相比對,應先符合絕對因素後,再依序比較相對因素。

    所謂的絕對因素,是指受贈者的血型必須和捐贈者的血型相同或相容。如 A 型捐贈者可將器官給予 A 型或 AB 型的受贈者、B 型捐贈者可將器官給予 B 型或 AB 型的受贈者、O 型捐贈者則可將器官給予任何血型的受贈者。

    若器官捐贈者為 B 型肝炎帶原者,僅能分配給同樣是 B 肝帶原者或具有 B 型肝炎表面抗體(anti-HBs Ab)或核心抗體(anti-HBc Ab)的待移植者。

    同理,若器官捐贈者患有 C 型肝炎,僅能分配給同樣具有 C 型肝炎且尚未治癒的待移植者。

    符合絕對因素的原則後,接下來就是要依照相對因素來比較。

    首先,最優先的順位會給予人類白血球抗原(HLA)和捐贈者最吻合的人(zero ABDR mismatch)。因為大愛腎臟得來不易,將這顆腎臟給予組織配對最吻合的受贈者,術後的急性排斥較不會出現,移植腎臟的長期存活率也較高。

    為增加民眾器捐意願,台灣在 2014 年修正人體器官移植分配及管理辦法,推出「捨得」條例:若配偶或三親等以內的血親曾為死後器官捐贈者,則待移植者可享順位提前,優先獲得其他大愛捐贈者捐出之器官。

    分配上還是以人類白血球抗原配對最吻合(zero HLA ABDR mismatch)為優先,若有不只一位受贈者的組織配對和捐贈者相符合,會將器官優先給予配偶或三親等以內血親曾為死後器官捐贈者。

    若配對出來的結果沒有和捐贈者的 HLA - A, B, DR 完全相符者,配偶或三親等以內血親曾為死後器官捐贈者的待移植者為優先順位。

    若還是沒有符合條件的受贈者,會從與器官捐贈者所在區域(全台分為北、中、南、東四區)相同的等候移植者名單中,依照等候者評分基準(如下圖),高分者的順位優先於低分者。

    器官移植等候者評分基準

    若評分相同時,優先順序依序為「HLA 組織抗原符合配對」之得分高低、「病人年齡」之得分高低、「等候時間長段」、最後再由移植醫師依臨床診斷預後為考量,確認待移植者的順位。

    實際流程是,當有捐贈者捐出腎臟遺愛人間時,勸募醫院會將器官捐贈者的基本資料通報上傳至器捐登錄系統,由電腦依前述原則配對排序,從等候移植名單中選出最適合的受贈者,然後再由該病人平時回診的移植登錄醫院通知病人,請他們盡快來院接受術前的再次比對與相關檢查,若檢查吻合無異狀,就會馬上安排腎臟移植手術。


    移植腎得來不易,要好好愛惜使用

    大愛腎臟來源有限,若有幸獲得腎臟移植的機會,重獲新腎、展開新生的同時,更是要好好愛惜這顆新腎臟,嚴格遵照移植團隊的用藥指示,按時服藥,規則回診追蹤。

    把自己的身體照顧好,甚至貢獻一己之力回饋社會,這就是對遺愛人間的捐贈者最好的回報。


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    參考資料:
    1. Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation, and recipients of a first cadaveric transplant. N Engl J Med. 1999;341:1725-1730.
    2. Superior outcomes of kidney transplantation compared with dialysis: An optimal matched analysis of a national population-based cohort study between 2005 and 2008 in Korea. Medicine. 2016 Aug;95(33):e4352.
    3. Long-term graft outcome analyzed from a national registry point of view. Transplant Proc. 2014;46:467-468.
    4. National Kidney Foundation’s Primer on Kidney Diseases, 7th edition, 2018: Chapter 60. Selection of Prospective Kidney Transplant Recipients and Donors.
    5. 財團法人器官捐贈移植登錄中心

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