• 2017年8月2日 星期三

    透析患者高血壓,怎麼控制比較好?


    焦慮的孫先生

    孫先生有糖尿病、高血壓、和缺血性心臟病,因腎功能持續惡化,尿毒指數高合併臨床症狀,開始接受規則的血液透析。在洗腎室查房時他問道:「我平時在家的血壓都150mmHg左右,怎麼來洗腎時,血壓會愈洗愈高,甚至飆到200mmHg啊!血壓那麼高,我會不會中風?我也都有吃降血壓藥啊,但它就是降不下來,怎麼辦?」


    透析病患的高血壓大多沒控制好

    高血壓在透析族群是蠻常見的疾病,約有70%~85%的盛行率,但根據一個針對兩千多位血液透析病患的研究指出,在這群有高血壓的透析患者當中,僅30%病人的血壓是控制得當,其他有12%沒有接受藥物治療,令人吃驚的是,高達58%的患者雖有在服用降血壓藥物,但仍未將血壓控制達標,也顯示出臨床醫師還有很大的努力空間。


    究竟要以何時測得的血壓值為基準?

    血液透析病患通常每 2至 3天就要接受一次 4小時的洗腎治療,該根據哪個時間點的血壓來評估是否控制得當呢?

    最準確的,當然還是在非洗腎時段的 44小時內做連續血壓監測(在上午六時至晚上十時的白天時段,每 20分鐘記錄一次血壓;在晚上十時至隔天早上六時的深夜時段,每 30分鐘記錄一次血壓)。根據研究,因為水分在透析患者體內逐漸累積,可觀察到收縮壓在接受透析治療後以每 10小時增加 2.5mmHg的速度緩緩上升。

    這樣的測量方式雖然最精準,但太擾民,實際在臨床上不易推行。

    而在洗腎室進行血液透析治療的前後,本來就會測血壓,為了方便起見,有學者提出以「透析前後的血壓(peridialytic blood pressure)」做為參考依據。美國在 2005年提出了針對透析患者的治療指引(KDOQI),其中關於心血管疾病治療的章節建議:透析前的血壓應在 140/90mmHg 以下,透析後的血壓應在 130/80mmHg 以下。

    但後來發現,根據此建議,血壓控制有達標的病人在當次透析治療後,更容易出現有症狀的低血壓,如頭暈等不適症狀,甚至需要再補充生理食鹽水輸液以增加血管內體液容積,在 2006年更有一統合分析的文章,分析多個相關研究,最後總結指出:不能以「透析前後的血壓」來預測估算病人在「未透析的 44小時內」的血壓表現。

    於是又有學者提出以週間星期三或星期四透析過程中的血壓中位數(midweek median intradialytic blood pressure)做為參考值,也有人提出以在家測得的血壓值做為依據(home blood pressure monitoring)。

    請病人在家自行測血壓,操作較為方便,建議要早晚各量一次血壓,每個月選擇至少 4至 7 做連續的記錄,若最近血壓控制較差、或臨床狀況較不穩定者,甚至建議要連續測量更多天。

    在家測得的血壓與連續血壓監測所得的結果有高度相關。病人的乾體重若有下調,在家量的血壓也會隨之下降有所改善。在家自行測量血壓的方法同時也被美國心臟學會和歐洲高血壓學會所推薦採用。許多研究甚至指出,在家測到的血壓可預測病患左心室肥大的程度、心血管疾病發生率、死亡率等。


    理想的血壓值應控制在多少以下?

    • 在家中測得的血壓值,建議在 135/85 mmHg 以下。

    • 非透析時段內的連續44小時血壓監測,宜在 130/80 mmHg 以下。

    • 週三或週四透析時所測得的血壓中位數,要小於 140/90 mmHg。


    血壓高,到底是好還是壞?

    透析病人的高血壓若未控制好,長期血壓偏高,確實會增加腦中風、心臟衰竭、心律不整等心血管疾病的發生率,這些病人的整體死亡率也會比較高。但也有研究指出,將血壓控制在目標值以下,反而會增加死亡率。

    面對這樣完全相反的兩派結果,不禁讓我們心生疑惑:「到底要將洗腎病人的血壓值控制在多少最合宜呢?」

    若針對這些「反直覺」的高血壓研究(reverse epidemiology of hypertension)進一步抽絲剝繭,可發現他們是根據病人透析前後的血壓去分析,若病人洗完腎後的血壓值過低,自然會有較多不適症狀等不良影響。

    但若針對在家測得的血壓值去分析,確實可觀察到血壓值和死亡率呈現一線性關係,收縮壓數值每上升 10 mmHg,死亡率的風險也會增加為 1.26倍。

    2009年發表在知名期刊 《刺胳針(Lancet)》的一篇系統性文獻回顧與統合分析的文章,則是對於透析病人的血壓控制提出一個總結論:積極以各種方式將血壓控制好,對於相關心血管疾病如左心室肥大、缺血性心臟病心臟衰竭等的預防,確實是好處多於壞處的。(你為什麼應該好好控制血壓

    因此,真的要積極控制好透析病人的高血壓!


    導致高血壓的原因有哪些?

    許多透析病患,本來就有高血壓的病史,這可能是與自身的飲食習慣與生活型態有關;隨著腎功能變差,水分排除不易而蓄積在體內,造成體液過多,進而惡化高血壓,腎絲球內承受的血壓高,進一步讓腎功能更惡化,形成惡性循環。(診斷出高血壓,就得終身服藥嗎?

    除此之外,還有一些特別的因素要考慮:

    阻塞型睡眠呼吸中止症:因患者的呼吸次數變少,血氧濃度不足,進而活化交感神經系統,最後造成高血壓。透析患者中高達 50%具有阻塞型睡眠呼吸中止症。可能的解釋原因是因為水分排出不易,全身體液過多,以致咽喉旁水腫,病人在躺著睡覺時,上呼吸道的空間變小,因而造成阻塞型睡眠呼吸中止症。若透析病人兼具嚴重的睡眠呼吸中止症,那他有難以控制的高血壓之風險是一般透析族群的 7倍之高。(打呼不只很吵,還很要命 – 睡眠呼吸中止症

    體液過多:若吃得太鹹,造成體內水分過多,再加上病人的腎功能幾乎已喪失,無法將這些過多的水分排出,使得血管內的體液容積上升,造成高血壓。若提高透析病人的脫水量,將乾體重的數值下調,可有效改善病人的高血壓。

    腎素 - 血管收縮素 - 醛固酮系統(renin-angiotensin-aldosterone system; RAAS)過度活化:因為腎動脈狹窄或腎臟纖維化,造成腎臟的局部組織有缺血的情形,進一步活化「腎素 - 血管收縮素 - 醛固酮系統」,而血管收縮素或醛固酮都會直接或間接造成血壓上升;針對此情形,可以使用特定的降血壓藥物來抑制RAAS此系統。

    交感身經系統過度活化:曾有學者發表一個小型研究,選擇 12名血液透析合併難以控制的高血壓患者,針對支配腎臟的交感神經進行血管內射頻燒灼術(radiofrequency ablation, RFA),病患在術後的血壓控制都獲得大幅度的改善;但隔年又有另一個針對沒有慢性腎臟病的高血壓患者之隨機性臨床試驗,研究結果發現病人的血壓在進行腎臟交感神經射頻燒灼術術後並無顯著改善。故此法的療效如何,尚有爭議。

    血管內皮張力失調:慢性腎臟病患體內負責血管舒張的一氧化氮(nitric oxide, NO)濃度下降,而負責血管收縮的內皮素(endothelin)濃度又上升,最後的淨結果是血管收縮,造成血壓上升。針對內皮素去做拮抗的內皮素受體阻抗劑,例如:Bosentan、Darusentan、Atrasentan,都有研究顯示可有效改善原發性高血壓或難以控制的高血壓,甚至可減低糖尿病腎病變患者的蛋白尿;但這類藥物的副作用是會造成組織水腫。

    使用紅血球生成素(EPO):發生率約30%,尤其是在那些本來就有高血壓或有高血壓家族史的患者身上更容易出現。紅血球生成素的劑量使用愈高,高血壓惡化的發生率愈高,作用機轉未明,和紅血球數目上升或血液黏稠度上升無關,有研究指出,可能與內皮素濃度上升有關。如何改善呢?改成皮下施打,或許可改善;或者從小劑量開始施打,緩慢地逐漸增加劑量;或者降低希望達到的血色素目標值,以減少紅血球生成素的施打。


    我的血壓會愈洗愈高,怎麼辦?

    大部分病人在透析過程中,隨著水分的移除,血壓的數值會愈洗愈低,但少數約 5%~15%的洗腎病患,他們的血壓反而會愈洗愈高,如本文一開始提及的那位孫先生。根據相關研究,這類病人若持續血壓偏高,臨床預後也會較差。

    透析中高血壓的兩大成因主要是體液過多與血管內皮張力失調。針對前者,可藉由小幅度增加每次透析的脫水量,逐漸下調乾體重以獲得改善;針對後者,則可使用乙型交感神經接受器阻斷劑Carvedilol,實驗發現該藥物能阻斷內皮素(endothelin-1)的釋放,也有小規模的臨床研究指出,將 Carvedilol用在 25位有高血壓的血液透析病人上,8週後透析中高血壓的發生次數、病人在未透析時的血壓數值,都有降低的情形。


    透析患者的高血壓該如何改善?

    要將透析病人的高血壓控制好,除了開立適當的降血壓藥物外,確實矯正病人「體液過多」的狀態是非常重要的。

    如何為病人擬定「瘦身」計畫,把身上過多的水分都洗掉呢?可參考下述方法:

    調低乾體重:除了病人有明顯體液過多的徵兆時,如下肢水腫、胸部 X 光看到心臟變大等,要額外增加脫水量;若病人最近在家量到的血壓變高、使用的降血壓藥物種類變多,或者透析間體重增加幅度只有一點點、幾乎沒怎麼變重時,也要有警覺,主動幫病人下調乾體重,每次多脫水的量不用太多,比原本的應脫水量再多設 0.2~0.3 kg即可。根據研究,即使最後乾體重只有下調 1 kg,病人在家量得的收縮壓卻下降改善許多。

    低鈉飲食:根據美國心臟學會對一般民眾的建議,每日的鈉離子攝取量宜小於 1500毫克,即每日食鹽的攝取量要小於 3.75克,我們也應以此目標來建議病人。若能調整原本「重鹹」的飲食習慣,會改善老是口渴想喝水的感覺,透析間體重增加的量可跟著變少,洗腎過程中的脫水速率也可降低,不易出現透析中低血壓;若想額外再多脫一些水份,也更有空間可達成。

    低鈉透析:為了穩定血壓,會將透析液的鈉離子濃度設定較高(通常為 140 mmol/L),但病人洗完後,容易覺得口渴,又喝了大量水份回去。研究指出,可根據病人洗前抽血驗到的鈉離子濃度,做為透析液鈉離子濃度設定的參考,若病人抽血測得的鈉離子濃度是 138 mEq/L,則可將透析液鈉離子濃度設定為 136~138 mmol/L;透析過程中的鈉離子移除量增加,病人洗完不口渴,下次洗腎才不會重太多!

    延長洗腎的時間:將單次的透析時間拉長,可有效降低每小時的水分移除速率,病人在洗腎過程當中也較不會出現掉血壓、胸悶、抽筋等不適症狀,甚至洗腎結束後坐起來時容易出現的姿位性低血壓發生率也大幅下降。

    增加洗腎的頻率:若單次洗腎要移除的水量真的很多,即使延長透析時間,脫水速率還是很高,除了衛教病人不要吃太鹹、少喝水外,增加每週透析的頻率,也是可考慮的方式。在國外,就有腎友是每週有六個晚上在家中進行透析治療,可惜目前台灣的健保給付制度尚不支持此治療方式。


    孫先生的血壓有改善嗎?

    文初提到的那位腎友,透過每次洗腎都多脫一些水,逐漸下探適合他的乾體重,最後設定的乾體重值和他一開始接受透析時的體重相比,足足減輕了十多公斤!原本早晚都要服用多種降血壓藥,現在全都不用吃了,高血壓不藥而癒。

    現在的孫先生,洗腎過程中量血壓不再「破表」,查房時和他聊天,也不再愁容滿面,老是擔心自己會不會腦中風了!

    參考資料
    1. Henrich's Principles and Practice of Dialysis, 5th edition, 2017: Chapter 15. Hypertension in Dialysis Patients. 
    2. Handbook of Dialysis, 5th edition, 2015: Chapter 33. Hypertension.
    3. Dialysate Sodium: Choosing the Optimal Hemodialysis Bath. Am J Kidney Dis. 2015;66(4):710-720.

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