• 2017年12月5日 星期二

    快要洗腎了,應該怎麼辦?透析治療的關鍵問題


    看診時,許多進入慢性腎臟病第五期的病人,只要一聽我提到:「可能很快就需要長期透析治療了,建議要先做好準備!」

    大部分的反應是:「能不能再追蹤幾個月,看抽血報告的數值變化再決定?」

    有些病人甚至會激動地說:「若真的要洗腎,我也不想活了!」

    「為什麼醫生要觸我霉頭,一直說我可能要洗腎?」、「不洗會怎麼樣?」、「我現在還能做什麼?」,這些都是病人此時心中最想問的問題,讓我來一一解答。


    慢性腎衰竭末期會有哪些症狀?

    我們的腎臟主要協助身體排毒和排水,當腎臟功能退化到一定的程度,無法將這些多餘的毒素和水分排出,持續累積在體內,就有可能會產生下列症狀:

    ● 尿毒高,導致疲倦、虛弱、噁心、想吐、食慾不振、全身搔癢等症狀,俗稱尿毒症;嚴重者甚至會出現嗜睡、昏迷等意識障礙,即為尿毒性腦病變。

    ● 代謝性酸血症,會使心肌收縮力變差、全身肌肉的分解與耗損、加速骨頭的破壞與吸收,造成骨質缺乏,最後導致骨質疏鬆。

    ● 電解質異常,如高血磷(全身很癢)、低血鈣(容易抽筋、甚至心律不整)、高血鉀(手腳無力、頭暈、甚至引發心律不整而猝死)。

    ● 貧血,使人倦怠無力沒精神,稍微走一小段路或爬樓梯,就會很喘。

    ● 尿液變少,造成腳水腫、甚至肺積水引發呼吸衰竭。

    ● 血壓飆高,即便併用多種降壓藥物,依然難以將高血壓控制下來。


    何時需要開始接受規則透析?

    病人常會問:「毒素超過多少、腎絲球過濾率低於多少,就要開始洗腎了啊?」

    以台灣的重大傷病卡相關數據進行統計,國人開始透析時的腎絲球過濾率(GFR)範圍約在 3~11 ml/min,中位數約 5 ml/min。

    比較世界各國的文獻研究,除了日本和我們一樣,開始透析時的 GFR 同為 5 ml/min 外,其他國家開始透析的 GFR 數值如下:美國 9.8 ml/min、加拿大 9.8 ml/min、法國 8.8 ml/min、澳洲 8.1 ml/min。

    在存活率方面,根據腎臟醫學會在 2005年的統計,台灣透析後一年存活率為 88.2%,不亞於其他國家(日本 86.5%、美國 83.3%、歐洲 80.6%)。

    目前健保對於重度慢性腎衰竭的病人,何時該開始常規透析並可申請重大傷病證明,審查標準如下:


    從上表可看出,除了看血清肌酸酐數值或腎絲球過濾率外,更重要的是,病人有無出現相關不適症狀或併發症?故若腎功能已退化至瀕臨透析治療的階段,更應配合醫囑,定期回診,醫生才能依據患者的症狀、搭配抽血數據等,與之討論何時該開始透析治療。


    腎臟衰竭後,有哪些選擇呢?

    看到這裡,也許有人會提出疑問:「既然沒有症狀就不用洗腎,為什麼醫生還一直恐嚇我以後可能需要洗腎,要我現在就先想好要做血液透析還是腹膜透析?甚至要我先去開刀把洗腎廔管做好?」

    當病情進展至重度慢性腎衰竭、瀕臨末期腎病時,可以選擇的腎臟替代療法有三種:腎臟移植、腹膜透析、與血液透析。


    腎臟移植

    腎臟移植患者的存活率優於血液透析或腹膜透析,是最佳選擇。

    但礙於捐贈器官來源甚少,目前台灣的法令規定,患者必須在已開始透析治療並拿到重大傷病卡後,才可以登錄至器官捐贈移植登錄中心的等候名單上,等待有緣的大愛腎臟。腎臟移植怎麼做?

    因此若想要不經透析就直接換腎的話,就必須要有合適的活體捐贈者,經詳細的術前評估與組織配對後,當臨床醫師覺得病情已不可逆、近期即將進入末期腎病階段,即可考慮安排換腎手術。


    腹膜透析

    若是偏好腹膜透析,因爲腹部傷口癒合需要時間,建議在準備開始透析治療的前兩週,就要安排植管手術,先行將腹膜透析管(Tenckhoff catheter)放入病人的腹腔中。

    也可選擇階段式導入法(Stepwise Initiation of Peritoneal Dialysis, SIPD),先將腹膜透析管放入腹腔中,並將原本會露出體表的一端埋入皮下數週甚至更久,待需要開始腹膜透析時,再從皮膚做個小切口,把埋在皮下的腹外段管子拉出來即可使用。


    血液透析

    如果病患選擇血液透析,若本身血管條件許可的話,自體動靜脈廔管吻合術會優於在皮下植入一段人工血管;因為自體廔管相較於人工血管,較不易出現周遭組織感染的情形。

    但是自體廔管約需 4~6週的時間才能成熟,若再加上術前轉介至血管外科醫師門診、安排開刀等待花費的時間,以及術後廔管若遲遲未成熟,還需要做進一步的檢查與介入等,建議要提前半年至一年(也有研究建議至少提前四個月)預先開刀把洗腎廔管做好。

    許多病人或許會暗自擔心:「廔管開完之後,該不會還沒到非要洗腎不可的階段,醫生就一直強迫我要洗?」

    我在門診常跟病人拍胸脯保證,只是先把未來透析的準備做好,能備而不用自然是最好;但若腎功能真的持續退化,一堆不舒服的症狀全跑出來了,至少洗腎廔管也已成熟,可直接從此處上針,不用另外在大腿或脖子放暫時的透析導管,可因此免受放管時的皮肉之痛、後續生活不便、與承受導管感染的可能風險。


    三種腎臟替代療法的比較


    另外,針對意識不清、年紀較長(超過 80歲)的老年病患、或疾病已達末期如癌末、器官衰竭時,經醫療團隊(團隊中至少需兩位醫師,其中一位必須要是腎臟科醫師)詳細說明,並和病患本人或其家屬充分討論過後,最後也可選擇不透析、而改採安寧療護至生命終點。


    進入規則透析前需要知道的十件事

    除了定時服藥、搭配飲食,將血壓、血糖控制好以外,身處此階段的病人,應該注意下述十件事:

    1. 及早準備:在預估開始透析前至少 6個月,決定出最適合自己的腎臟替代療法,並預做開刀或植管等相關準備。

    2. 低蛋白飲食:若攝取過多蛋白質,會產生含氮廢物,加速腎功能惡化;在慢性腎臟病但尚未進入透析階段時,建議病人要採取低蛋白飲食策略,每天的蛋白質攝取量宜控制在 0.6~0.75 克/公斤體重,以減少腎臟的負擔。

    3. 限水:若尿量有變少,每日的飲水、喝湯量也要跟著減低,以避免過多水分累積在體內,造成下肢水腫或急性肺水腫。

    4. 限鹽:若飲食太鹹,會讓更多水份滯留在體內排不出去,使血壓上升、惡化全身水腫的情形;建議每日的鈉攝取量要在 2 克以下,即每天不要吃超過 5 克的食鹽。

    5. 低鉀飲食:讓血鉀維持在安全範圍內(4.0~5.0 mEq/L)。(醫師教你挑蔬果,讓鉀離子剛剛好

    6. 低磷飲食:依需要隨餐搭配服用磷結合劑,將血磷控制在接近正常範圍內(2.7~4.6 mg/dL)。(這樣吃,最營養!血磷達標好健康!

    7. 控制貧血:除了按時施打紅血球生成素外,可多吃富含鐵質的食物,避免出現貧血症狀。

    8. 盡量避免從手臂靜脈穿刺抽血:努力維持上肢靜脈血管壁的完整,之後開刀建立透析廔管時,才容易成熟,且日後不易狹窄、堵塞。若真的需要從手抽血或打針,建議選擇手背上的小靜脈。

    9. 避免腎毒性藥物或顯影劑:為了保護彌足珍貴的殘餘腎功能,若去其他醫療院所看感冒或關節痠痛等不適,要主動告知腎功能不佳,以避免醫師開立止痛效果佳但會傷腎的消炎止痛藥(NSAIDs)。(做檢查打顯影劑,需要馬上血液透析嗎?

    10. 勿聽信偏方,如香菜水或荔枝豬腰湯等,以致惡化病情或延誤治療。(喝香菜水幫腎臟排毒?腎臟醫師講清楚

    最重要的是,要按時回診,密切追蹤臨床症狀與尿毒素、電解質等檢驗數據!

    若在預約回診的日期之前,尿毒症狀就變嚴重、小便量減少、甚至出現喘的症狀,要立即提前就醫、切勿耽擱。



    貼心小提醒

    病人在聽醫生提醒自己該做洗腎準備了,總是會非常排斥抗拒,常會說:「那個誰誰誰就是一洗腎就死掉了,所以千萬不能洗啊!」

    殊不知,那是因為一直拖到末期腎病的所有併發症,如高血鉀、急性肺水腫等,全都跑出來了,在如此危急的情況下安排緊急洗腎,相關風險自然高,不能全都歸咎於洗腎這個治療行為。

    希望每位即將進入長期透析的慢性腎病患者都能及早做好準備,並調整平時的飲食習慣,注意水分、蛋白質、鈉、鉀、磷等的攝取量;如有症狀,提前就醫,由醫師安排透析治療,如此才能平順安全地度過「末期腎病即將進入透析」的這個過渡時期。

    參考資料:
    1. UpToDate: Indications for Initiation of Dialysis in Chronic Kidney Disease, last updated on Jan 09, 2017.
    2. UpToDate: Arteriovenous Fistula Creation for Hemodialysis and Its Complications, last updated on Nov 10, 2017.
    3. 慢性腎病照護手冊(力大出版), 2012.
    4. 2015 台灣慢性腎臟病臨床診療指引

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