• 2017年9月15日 星期五

    做檢查打顯影劑,需要馬上血液透析嗎?


    接受規則透析的腎友,偶而身體有狀況時,還是需要安排一些檢查去幫助診斷,其中電腦斷層(CT)、核磁共振(磁振造影、MRI)、心導管檢查、或者血管攝影等等,都常需要借助顯影劑的幫忙,來讓影像看得更清楚、更好判讀。

    然而,大家聽到要打顯影劑,總是會擔心,這些顯影劑留在體內會不會造成傷害?要不要做完檢查之後,馬上安排血液透析,把顯影劑清除掉呢?


    先講結論

    電腦斷層、心導管、血管攝影的顯影劑,按照原本規則的時程透析即可!

    核磁共振的顯影劑,最好將透析安排在檢查後,不要隔太久。


    電腦斷層、心導管檢查或血管攝影的顯影劑

    2017年美國放射學會所出版的顯影劑手冊中提到[1],注射了含碘之顯影劑(常用於電腦斷層、心導管檢查或血管攝影)之後,沒有必要安排馬上血液透析,由於透析患者的腎臟已經幾乎沒有功能了,所以顯影劑不至於造成腎臟功能進一步的傷害了。不過,還是要提一下,有兩個潛在風險須要注意:

    1. 小便量原本還多的患者,理論上可能有小便減少的風險,然而,這個想法到目前為止還只是猜測,並沒有相關研究能夠佐證這個風險真的存在。

    2. 高滲透壓的顯影劑,理論上有造成體內液體量增加、而導致肺水腫的風險,然而,早在1994年就有研究表示[2],使用顯影劑之後的體內水分、體重、以及滲透壓等等數據,都沒有明顯變化。(補充說明,這個研究所使用的顯影劑之劑量為:電腦斷層 150 ml,血管攝影 40-225 ml。)

    因此,如果患者接受的顯影劑劑量超過上述的量,又或者患者本身就有水量過多的傾向或危險,如心臟功能不佳、或水分自我控制非常不佳等等,那麼,或許馬上接受透析,是有點幫忙的。

    不過,其實放射科醫師在安排腎友檢查的時候,也會盡量減少顯影劑的劑量,以減少這樣的風險產生,大部分情況下,一次電腦斷層的顯影劑劑量約 100 ml左右,大致上都不至於過量。

    注射含碘之顯影劑(常用於電腦斷層、心導管檢查或血管攝影)之後,絕大部分不需要馬上安排血液透析。請按照原本血液透析的時間,去接受血液透析就可以了。至於患有慢性腎臟病,但還沒開始洗腎的患者,做完檢查後,不需要為了移除顯影劑,而預防性的立刻接受血液透析,因為沒有好處。


    核磁共振的顯影劑

    和顯影劑有關的不良反應中,不能不提的就是腎因性全身纖維化(Nephrogenic Systemic Fibrosis),約在2000年左右,陸陸續續發現一些這樣的患者,此病的特徵為全身皮膚、皮下組織的纖維化,許多內臟組織也都可能受影響的一個全身性疾病,分析這些患者的情況後發現,主要發生在末期腎臟病(慢性腎臟病第四期以及第五期)、尤其是已經進入透析的患者身上,而且與含有Gadolinium(釓)的核磁共振顯影劑,有強烈的相關性!

    再進一步分析,含有Gadolinium(釓)的核磁共振顯影劑中,也分成比較危險的種類(class I,確定曾經導致數個病例),比較安全的種類(class II,可說幾乎沒有造成確定病例),以及尚未確定的種類(class III,累積經驗仍不算多,因此不確定安全性)。

    另外,幾乎所有的病例都是腎絲球過濾率(eGFR) <30 1="" egfr="" m2="" min="" ml="">30 的個案),就算是慢性腎臟病第四期(CKD stage IV)的患者,他們的 eGFR也是比較接近 15 ml/min/1.73 m2。

    因此,當要接受核磁共振影像檢查時,一定要確認腎功能(腎絲球過濾率,eGFR),如果數值小於 30,又或者最近腎臟功能急速惡化者(急性腎衰竭,AKI),如果真的得做核磁共振,放射科醫師會選擇用比較安全的class II顯影劑,可避免腎因性全身纖維化的產生。

    當然,如果能夠改用電腦斷層來輔助診斷,就盡量照電腦斷層就好了,不過,核磁共振的解像力,在某些部位或器官是無法取代,那就還是用核磁共振,放射科醫師都會把關選擇較安全的顯影劑。

    那,為甚麼核磁共振之後,還是要盡快透析呢?

    先澄清一個觀念:盡快透析,其實無法避免患者產生腎因性全身纖維化,所以還是要選安全的 class II顯影劑。然而,血液透析確實能夠移除體內殘存的這些顯影劑,因此,理論上,越早透析,這些顯影劑積累於組織中的量就越少[3]。綜上所述,盡快透析這個做法雖然證據薄弱,只有理論上的好處,但為了這個難纏的疾病,放射科學會仍然還是建議,可以的話,最好將透析時間挪近一點,盡快移除含有Gadolinium(釓)的核磁共振顯影劑[1]

    上一段所謂的「挪近一點」,並不是要腎友「馬上立刻」接受透析,只要在洗腎室可配合的情況下,將下一次的透析時間往前改近一點就可以了,畢竟,核磁共振的時間不是那麼容易安排在透析之前,有時候檢查排的進去就很偷笑了。如果只能安排在傍晚做檢查,而晚上洗腎室又沒辦法透析,那也沒有關係,將洗腎時間排在隔天早上或下午,都還算能接受。

    各家醫院的建議可能不盡相同,例如舊金山大學醫學中心建議血液透析患者接受核磁共振檢查之後,在24小時之內安排血液透析,是比較好的做法[3]

    注射核磁共振的顯影劑之後,盡早安排血液透析,理論上是較佳的做法。至於患有慢性腎臟病,但還沒開始洗腎的患者,做完檢查後,不需要為了移除顯影劑,而預防性的立刻接受血液透析,因為沒有好處。

    附註:感謝我的兩位好同學,協助釐清觀念,特此向台中榮總放射科陳虹潔主治醫師、柳營奇美醫院放射科許文遠主治醫師致謝。

    原文連結

    參考資料:
    1. Manual on Contrast Media v10.3 - American College of Radiology. 

    2. Younathan, C. M., Kaude, J. V., Cook, M. D., Shaw, G. S. & Peterson, J. C. Dialysis is not indicated immediately after administration of nonionic contrast agents in patients with end-stage renal disease treated by maintenance dialysis. AJR Am J Roentgenol 163, 969–971 (1994)
    3. MRI with Gadolinium Policy (2010) 

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