做檢查打顯影劑，需要馬上血液透析嗎？

接受規則透析的腎友，偶而身體有狀況時，還是需要安排一些檢查去幫助診斷，其中電腦斷層（CT）、核磁共振（磁振造影、MRI）、心導管檢查、或者血管攝影等等，都常需要借助顯影劑的幫忙，來讓影像看得更清楚、更好判讀。

然而，大家聽到要打顯影劑，總是會擔心，這些顯影劑留在體內會不會造成傷害？要不要做完檢查之後，馬上安排血液透析，把顯影劑清除掉呢？


先講結論

電腦斷層、心導管、血管攝影的顯影劑，按照原本規則的時程透析即可！

核磁共振的顯影劑，最好將透析安排在檢查後，不要隔太久。


電腦斷層、心導管檢查或血管攝影的顯影劑

2017年美國放射學會所出版的顯影劑手冊中提到[1]，注射了含碘之顯影劑（常用於電腦斷層、心導管檢查或血管攝影）之後，沒有必要安排馬上血液透析，由於透析患者的腎臟已經幾乎沒有功能了，所以顯影劑不至於造成腎臟功能進一步的傷害了。不過，還是要提一下，有兩個潛在風險須要注意：

1. 小便量原本還多的患者，理論上可能有小便減少的風險，然而，這個想法到目前為止還只是猜測，並沒有相關研究能夠佐證這個風險真的存在。

2. 高滲透壓的顯影劑，理論上有造成體內液體量增加、而導致肺水腫的風險，然而，早在1994年就有研究表示[2]，使用顯影劑之後的體內水分、體重、以及滲透壓等等數據，都沒有明顯變化。（補充說明，這個研究所使用的顯影劑之劑量為：電腦斷層 150 ml，血管攝影 40-225 ml。）

因此，如果患者接受的顯影劑劑量超過上述的量，又或者患者本身就有水量過多的傾向或危險，如心臟功能不佳、或水分自我控制非常不佳等等，那麼，或許馬上接受透析，是有點幫忙的。

不過，其實放射科醫師在安排腎友檢查的時候，也會盡量減少顯影劑的劑量，以減少這樣的風險產生，大部分情況下，一次電腦斷層的顯影劑劑量約 100 ml左右，大致上都不至於過量。

注射含碘之顯影劑（常用於電腦斷層、心導管檢查或血管攝影）之後，絕大部分不需要馬上安排血液透析。請按照原本血液透析的時間，去接受血液透析就可以了。至於患有慢性腎臟病，但還沒開始洗腎的患者，做完檢查後，不需要為了移除顯影劑，而預防性的立刻接受血液透析，因為沒有好處。


核磁共振的顯影劑

和顯影劑有關的不良反應中，不能不提的就是腎因性全身纖維化（Nephrogenic Systemic Fibrosis），約在2000年左右，陸陸續續發現一些這樣的患者，此病的特徵為全身皮膚、皮下組織的纖維化，許多內臟組織也都可能受影響的一個全身性疾病，分析這些患者的情況後發現，主要發生在末期腎臟病（慢性腎臟病第四期以及第五期）、尤其是已經進入透析的患者身上，而且與含有Gadolinium（釓）的核磁共振顯影劑，有強烈的相關性！

再進一步分析，含有Gadolinium（釓）的核磁共振顯影劑中，也分成比較危險的種類（class I，確定曾經導致數個病例），比較安全的種類（class II，可說幾乎沒有造成確定病例），以及尚未確定的種類（class III，累積經驗仍不算多，因此不確定安全性）。

另外，幾乎所有的病例都是腎絲球過濾率（eGFR） <30 1="" egfr="" m2="" min="" ml="">30 的個案），就算是慢性腎臟病第四期（CKD stage IV）的患者，他們的 eGFR也是比較接近 15 ml/min/1.73 m2。

因此，當要接受核磁共振影像檢查時，一定要確認腎功能（腎絲球過濾率，eGFR），如果數值小於 30，又或者最近腎臟功能急速惡化者（急性腎衰竭，AKI），如果真的得做核磁共振，放射科醫師會選擇用比較安全的class II顯影劑，可避免腎因性全身纖維化的產生。

當然，如果能夠改用電腦斷層來輔助診斷，就盡量照電腦斷層就好了，不過，核磁共振的解像力，在某些部位或器官是無法取代，那就還是用核磁共振，放射科醫師都會把關選擇較安全的顯影劑。

那，為甚麼核磁共振之後，還是要盡快透析呢？

先澄清一個觀念：盡快透析，其實無法避免患者產生腎因性全身纖維化，所以還是要選安全的 class II顯影劑。然而，血液透析確實能夠移除體內殘存的這些顯影劑，因此，理論上，越早透析，這些顯影劑積累於組織中的量就越少[3]。綜上所述，盡快透析這個做法雖然證據薄弱，只有理論上的好處，但為了這個難纏的疾病，放射科學會仍然還是建議，可以的話，最好將透析時間挪近一點，盡快移除含有Gadolinium（釓）的核磁共振顯影劑[1]。

上一段所謂的「挪近一點」，並不是要腎友「馬上立刻」接受透析，只要在洗腎室可配合的情況下，將下一次的透析時間往前改近一點就可以了，畢竟，核磁共振的時間不是那麼容易安排在透析之前，有時候檢查排的進去就很偷笑了。如果只能安排在傍晚做檢查，而晚上洗腎室又沒辦法透析，那也沒有關係，將洗腎時間排在隔天早上或下午，都還算能接受。

各家醫院的建議可能不盡相同，例如舊金山大學醫學中心建議血液透析患者接受核磁共振檢查之後，在24小時之內安排血液透析，是比較好的做法[3]。

注射核磁共振的顯影劑之後，盡早安排血液透析，理論上是較佳的做法。至於患有慢性腎臟病，但還沒開始洗腎的患者，做完檢查後，不需要為了移除顯影劑，而預防性的立刻接受血液透析，因為沒有好處。

附註：感謝我的兩位好同學，協助釐清觀念，特此向台中榮總放射科陳虹潔主治醫師、柳營奇美醫院放射科許文遠主治醫師致謝。

原文連結

參考資料：
1. Manual on Contrast Media v10.3 - American College of Radiology. 
2. Younathan, C. M., Kaude, J. V., Cook, M. D., Shaw, G. S. & Peterson, J. C. Dialysis is not indicated immediately after administration of nonionic contrast agents in patients with end-stage renal disease treated by maintenance dialysis. AJR Am J Roentgenol 163, 969–971 (1994)
3. MRI with Gadolinium Policy (2010)