• 2018年12月20日 星期四

    胃癌放射治療的問與答


    自我有記憶以來,阿伯跟阿公就是煙不離手。

    阿公運氣很好,一直到了80幾歲,身子都還很硬朗,過世其實是因為自然老化,加上跌倒以後行動不便。

    阿伯除了煙癮很大,酒也是照三餐喝。可以不用吃飯,酒卻不能不喝。他撐起了這個大家族,身子卻也因為多年的煙酒習慣,愈發瘦弱。

    長大以後,台北念書,畢業後回到台中工作,回家的時間變得少了;但在那個小小三合院裡,阿公身上的煙味,過年時阿伯身上的酒味,是曾經那麼鮮明的記憶。

    今年過年前,堂姐傳來訊息,說阿伯得了胃癌。我的心裡一沉,不自主的擔心起來。

    原來,年初的時候,阿伯的幾位好朋友身體紛紛出了狀況,他的身體也開始出現一些警訊,所以到醫院做了胃鏡,果真發現胃潰瘍,切片證實是胃癌。

    我請堂姐趕快帶他來,讓一般外科主任評估,狀況是不是適合進行手術。

    記得那是個灑滿陽光的冬日午後,阿伯的台語有著濃重的海口腔,是我熟悉的聲音。他握著我的手,有點虛弱的說:「阿冠啊,謝謝你啊。」

    我報以一個無奈的微笑。

    望著他日漸增多的皺紋,灰白的頭髮,因為吃得少而瘦弱的身體,清楚的感覺到歲月的痕跡。

    那是種五味雜陳的傷感。

    那天,電腦斷層還沒做,血也還沒抽,病情不知道會不會很嚴重,不知道會不會沒有辦法開刀。

    我是醫生,同時也是家屬。我對病情了解的多,但,擔心也更多。

    幸好,阿伯後來不需要接受放射治療。

    謹以此文,獻給所有的胃癌患者,希望能讓患者們對治療的副作用多一分了解,少一分害怕。


    胃癌的病人,什麼時候會需要接受放射治療?

    放射治療和手術治療類似,同樣都屬於「局部」的抗癌治療;也就是說,放射治療的療效只限於「有照射到」的部位。一般來說,對於容易在開刀位置附近復發的癌症,常常可以看到手術和放射治療搭配,來加強腫瘤的控制率。因此,手術之後要不要接受放射治療,手術的術式也會有明顯的影響。

    由於台灣的一般外科系統,對於胃癌的手術治療方式,比較接近「日本」的做法,醫師在進行淋巴結廓清時,清除的範圍會比「歐洲」及「美國」的系統來得更廣,因此,需要做放射治療的病人,跟歐洲跟美國相比,自然就會比較少。

    胃癌病人接受放射治療的時機,大致上可以分成以下幾點:

    1. 手術時,淋巴結廓清的範圍較小:如果在手術治療之後,發現腫瘤侵犯胃壁的深度達到胃壁「肌肉層」,而且取出的淋巴結總數不到 15 顆,可以在手術之後,加上放射治療來提高腫瘤治癒的機會。

    2. 病患因為其他內科疾病,或是體力比較差,無法進行術後的化學治療,或對化學治療耐受度比較差,也可以考慮在手術之後加上放射治療。

    3. 手術後,病理報告發現在手術切除的刀口邊緣附近,還有殘存的癌細胞。

    4. 手術後,局部復發或淋巴復發,無法再以手術切除。

    5. 腫瘤侵犯的範圍太廣,開刀沒有辦法完全將腫瘤切除。

    6. 病患沒有辦法接受手術,並且合併有腫瘤出血、阻塞或是疼痛時,可以使用「姑息性」放射治療來減輕病人的症狀。


    做胃癌放射治療的時候,到底是照射身體的那一部分?

    照射的範圍,會隨著您手術切除的範圍大小,稍做調整。整體來說,通常會包含下列幾個區域:

    •胃部的腫瘤、手術後殘餘的胃,以及手術時的縫合處。

    •胃部及十二指腸周邊的淋巴結。

    •腹部主動脈以及其主要血管分支周邊的淋巴結。


    放射治療的劑量是多少?大約會持續多久?

    由於胃的周邊有許多內臟,包含肝臟、腎臟、脾臟、小腸及十二指腸等,這些內臟器官對放射治療較為敏感,也因此限制了胃癌放射治療的整體劑量。為了保護周邊的內臟,治療的總劑量一般為 45-54 Gy,每日劑量則為 1.8-2 Gy;治療的總次數,則介於 25-28 次之間。治療時,周一至周五每日治療一次,全部療程共 5-6 周。


    治療時,我會有什麼不舒服?

    放射治療的常見急性副作用,就是照射部位附近的器官以及組織的「發炎反應」。所以,在胃附近的食道、十二指腸、小腸、脾臟、肝臟、腎臟、胰臟等器官,都可能會產生發炎反應,而讓患者感到有一點不舒服。

    疲倦、嗜睡:人的身體受到放射線照射後,會產生發炎反應,釋放出組織胺(histamine)或是細胞激素(cytokine)所引起的不舒服。這就像平常發燒和感冒一樣,當人的身體產生發炎反應時,我們就會覺得疲累,想多休息。一般來說發生率大約有 50%,通常比較常發生在每天治療後的 1-3 小時;所幸,大部分的人程度並不嚴重,都還可以正常工作、上班。有些人會覺得精神變得比較差,想睡覺的時間變得比較長;只有很少數的病患需要躺在床上休息;如果有這樣的現象,可以多攝取一些水分,症狀就會稍稍改善。

    噁心、嘔吐:常發生在每日放射治療後 0.5~2 小時。是因為照射過後,胃及十二指腸發炎引起的。患者在治療之前維持空腹的狀態,可能可以減輕噁心嘔吐的情形。

    皮膚發炎:皮膚發炎的位置,會集中在左上腹部、背部及左側腹部的皮膚上。這部分,可以參考之前的文章。

    食道發炎:如果病人之前有胃食道逆流的現象,或是一開始腫瘤的位置非常靠近胃跟食道的交界處,症狀就會比較嚴重。在療程開始大概二個禮拜以後 ,患者可能會出現吞嚥困難(覺得吞東西卡卡的,食物比較吞不下去)或是吞嚥疼痛(當食物通過食道的時候,會覺得有尖銳的疼痛,這種疼痛的感覺可能會往前胸和後背延伸),這些症狀一般在治療結束以後大約三到四個禮拜就會慢慢緩解。

    胃部發炎:如果在手術之後,還有保留部分的胃,或是病人還沒有接受手術切除的話,這些殘餘的胃部,大約會接受到 45-50 Gy 左右的劑量。 胃液的分泌會減少、胃壁上的絨毛會萎縮、胃的黏膜會變的比較薄,就可能發生消化不良,或是胃潰瘍;在之前有接受過胃部手術的患者,副作用的程度會稍稍嚴重一些。

    十二指腸發炎:由於十二指腸就位在胃出口的地方,針對胃部的照射會造成十二指腸的發炎。發炎以後,因為分泌的消化液減少,患者會覺得消化不良,也可能出現十二指腸潰瘍,就會產生上腹悶痛或絞痛的現象。除此之外,也可能會伴隨有噁心、嘔吐,以及食慾不振的狀況。

    小腸發炎:小腸的位置主要位於胃的下方,在治療時,也會接受到部分的劑量。所以,在療程開始二個禮拜到三個禮拜以後,患者可能會開始有輕微的絞痛、排便次數增加,或者是輕微腹瀉的現象。

    脹氣或腹脹:由於胃、十二指腸及小腸都會發炎,會讓腸胃的蠕動變得比較慢,所以,細菌也比較容易在腸道中增生,這些增生的細菌產生的氣體,就可能會讓患者發生脹氣、腹脹,以及打嗝的症狀。另外,如果以前曾經接受過腹部的手術,造成腸子有一些沾黏的狀況,放射治療所引起的副作用,也會比較明顯而且嚴重。

    不過,不管是食道、十二指腸或是小腸,在放射治療的療程中,都很少會發生出血或是穿孔的併發症。一般這些腸胃的不適,在療程結束以後的第三周到第四周會慢慢的改善。如果同時合併化學治療,副作用的程度可能增強。


    脾臟、肝臟、腎臟、胰臟等內臟受到照射時,通常患者並沒有特殊的感覺。以下分別說明:

    脾臟:脾臟是身體裡其中一個儲存血小板的地方,血流量也非常豐富,如果照射的範圍包含了脾臟、靠近腰椎、或是有合併進行化學治療,發生血球低下的風險就會增加;治療時,必須小心的追蹤患者的白血球、紅血球及血小板數目。

    肝臟及腎臟:目前的治療技術,大部分都可以將肝臟以及腎臟接受到的劑量儘量壓低,並且限制在安全的範圍內;雖然有時候因為腫瘤比較大,或侵犯範圍較高,左邊的腎臟可能接受到比較高的劑量,但是右邊的腎臟多半都還可以維持正常的功能。而由於大部分的肝臟都位於身體的右半邊,因此,整體的肝臟功能是很少會受到影響的。

    胰臟:位於胃的後下方,當它接受到照射以後,急性的副作用就是分泌的「胰液」可能會變少,患者就可能會產生消化不良的症狀。


    哪些病人治療的副作用可能比較厲害呢?

    簡單來說,就是「發炎的 」、「太瘦的」,跟「開過刀的」三大類病人。

    □ 發炎的

    •自體免疫疾病,如類風濕性關節炎紅斑性狼瘡
    •發炎性腸道疾病(inflammatory bowel disease)
    •骨盆腔發炎、子宮內膜異位
    糖尿病、高血壓、動脈硬化


    □ 太瘦的

    •女性患者
    •體重較輕
    •年紀較大


    □ 開過刀的

    之前曾經接受過腹部或骨盆腔手術的患者,由於術後沾黏的關係,腸子的運動性會減弱。因此可能會有一小段腸道,因為蠕動較差,在腹腔內的位置相對固定,因而接受到較高的放射劑量,而導致副作用的風險增加。


    我可能會碰到什麼晚期副作用?

    晚期的副作用,通常是指在放射治療結束三個月以後發生的不適。以胃癌來說,放射治療的晚期副作用通常有下列四個原因:

    消化液的量變少:由於胃液、腸液及胰液分泌的減少,會造成食物的消化不良,且因胃酸量減少,腸內的細菌較易孳生,容易產生脹氣、腹脹 、打嗝及消化不良等狀況。

    胰島腺功能退化:受到照射之後,胰臟內部的胰島腺功能可能會慢慢退化,所以有些病人的血糖控制會變得比較困難,需要定期到「新陳代謝」科門診追蹤,需要的時候再加上藥物來控制。

    腸道蠕動變差:由於接受照射後,消化道的肌肉會變得比較沒有彈性,自律神經也會受到影響,因此腸胃蠕動會變得稍差,食物的運送,以及消化吸收的速度都會減慢,加上消化液變少、沾黏的增加,更是讓食物的消化「雪上加霜」,因而造成易飽、食慾減退、腹脹等症狀。

    變硬變薄的消化道:療程完成以後,黏膜下層及腸胃道的肌肉會慢慢發生纖維化的狀況,腸胃道黏膜也會變得較薄,因此在少數病人,可能發生潰瘍、狹窄等狀況,在極少數嚴重患者,甚至可能出現腸胃道阻塞、瘻管、破裂的狀況,而需要外科手術協助處理。

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