• 2018年5月9日 星期三

    照完會變笨嗎?醫師來談「全腦放射治療」!


    「陳醫師啊,我做這個什麼全腦放射治療,是不是會變笨?昨天住我隔壁床的太太跟我說,做這個治療好不舒服…」 

     70 歲的老劉是肺癌的患者,目前正在服用標靶藥物治療。老劉從上個月開始,就斷斷續續有頭痛跟頭暈的症狀,特別在早上起床的時候最嚴重。最近一兩個禮拜開始出現左手跟左腳沒有力氣的症狀,被家人送到急診室。

    檢查結果發現兩邊的大腦、小腦都有不正常的腫塊,目前正在住院接受一系列的進一步檢查。主治醫師評估需要接受後續的腦部放射治療,因此轉診到放射腫瘤科來。老劉一進診間,迫不及待的就開口問了。

    這是在放射腫瘤科醫師的診間裡,非常常見的場景。通常在這樣的狀況下,醫師會建議病患接受「全腦放射治療」。 

    患者最大的擔憂,就是治療之後,自己的腦袋會變得不靈光了,可能增加家人照顧的麻煩,親友的關心也會對他們造成無形的壓力。 而「隔壁床的太太」的症狀如果很嚴重,這種緊張跟憂慮的感覺,又會更上一層樓。 

    想告訴您的是,別人有的症狀,通常「不一定」會發生在您的身上。 對於病情相同的患者,醫師的處方或是治療大體上都遵循著所謂的「治療準則」。 所以如果同樣都是腦部轉移的患者,所照射的治療劑量也都大同小異。 

    但這就跟懷孕時,有的媽媽吐得稀哩嘩啦,有的媽媽毫無感覺還趴趴走跑來跑去是一樣的概念。 接受一樣的劑量,不同的患者反應都不一樣。因此,患者實在無需因為其他病患的反應,就擔心自己也跟他一樣。 

    不可否認的,全腦放射治療確實會對腦部神經的傳導造成一些干擾及影響,根據目前的醫學研究,目前已知病患在剛治療完的頭三個月,短期的記憶力跟說話的流暢度會有較明顯的影響。

    但所有的醫療處置,秉持的,都是「利大於弊」的精神,當腫瘤已經長大到會開始造成頭痛、頭暈,或是手腳無力的時候,對患者來說,治療之後症狀改善,且生活品質能提昇的機率,絕對要比接受治療之後變得遲鈍或疲憊來得高。 


    照完後,會變得更不舒服嗎? 

    通常患者家屬最難以抉擇的,就是擔心自己的決定會讓自己的親人變得更不舒服。 要做這個決定,的確不容易。醫師也無法正確預期,之後症狀是不是「一定」會變好。 

    患者跟家屬能做的,就是按照目前的狀況及醫師提供的資訊,做一個自己認為最適當的選擇。但家屬應該記得一件事:不管最後選的是那一條路,這個選擇的初衷,都是「希望患者能舒服一點」。 

    有時候患者的變化,跟您做的決定,常常沒有直接的關聯。 有的患者來做治療時,體力虛弱,氣若游絲,預期效果也不好,但療程結束後腫瘤反應良好,體力改善迅速。 有的患者來做治療時,腫瘤不大,但治療後沒多久腫瘤出血,造成手腳行動不便。 

    很多事情,病情會如何變化,其實並不是醫師或患者能決定的; 至於家屬,也沒必要把所有的責任攬在自己身上,因為那太沉重,也太辛苦。 


    那麼,什麼是腦部轉移? 

    癌細胞突變後進入人體血中,隨血流移動至腦部,進而發展成另一個新腫瘤的現象。約有 9-20% 的癌症病人最終會發生腦部轉移的現象。某些特定癌症,如非小細胞肺癌小細胞肺癌乳癌黑色素細胞癌(melanoma)的發生率會較高。


    腦部轉移的症狀是?

    腦壓升高(因腫瘤生長在腦中,佔據正常腦部原有空間)的相關症狀:頭部脹滿感、頭痛、噁心、嘔吐等;頭痛的症狀常在清晨時最為嚴重

    神經學症狀:和腦轉移的部位相關,隨腫瘤所在位置不同而有不同的表現;例如:肢體無力、走路不穩、視力模糊、肢體抽筋、意識狀態改變、性格變化(突然變得暴燥易怒或異常寡言)、記憶缺損、答非所問、無法表達自我意志等。

    腫瘤出血:腫瘤內有很多異常增生的血管,若有出血情形,可能發生類似中風的症狀。

    癲癇發作:因腫瘤刺激腦部,導致腦部放電(腦細胞神經傳導電位)異常引起,發作時可能意識喪失、手腳不自主抽動、眼睛上翻、口吐白沫等。

    因此,腦轉移若不積極處理或控制不佳,腫瘤便會影響日常生活功能及影響生活品質


    為什麼需要做全腦放射治療?

    治療腫瘤,減輕症狀:腦部放射線治療為姑息性( palliative )治療。主要目的在於減輕症狀,且維持較佳的生活品質,能減緩癌細胞的生長,但不在完全消滅癌細胞。除此之外,若腫瘤可以縮小,類固醇的使用量也可以減少。

    預防其他腦轉移再生長:實際轉移到腦部的腫瘤數目,經常比核磁共振造影( magnetic resonance imaging,MRI )影像上顯示的還多;全腦放射治療可降低將來腦部其他位置再發生腦轉移的機率。

    強化後續化學治療的效果:腦部因為有特殊的「血腦障壁 ( blood-brain barrier,BBB )」,會阻擋化療或標靶藥物進入腦中,而使治療效果下降;動物實驗和人體研究中均發現全腦放射治療可使血腦障壁的阻擋功能下降,持續的時間約三至四個月,接受治療後,可使化療藥物或標靶藥物在腦中的濃度升高,加強後續療效。

    大約有 70-80% 的患者可以順利做完整個療程,約有 20-30% 的患者接受全腦放射治療後,會有較明顯的副作用。


    一個療程大約會做多久?

    最常見的照法,是每日一次( 周一到周五),共照 10-14 次的療程,總劑量則為 25-35 Gy 。詳細情形請詢問您的主治醫師。 


    我會有什麼感覺?

    疲倦感、嗜睡:約有 50% 的患者會有明顯的疲倦感,通常以治療後第 2-4 週最明顯,約需 1-2 個月的時間才會慢慢恢復。在治療進行中,有許多其他因素也會讓患者覺得疲倦:往返的交通、睡眠不足、進食量不夠、有疼痛或其他不適、因治療覺得緊張或沮喪、藥物的使用等都可能。

    ● 食慾不佳:也約有 50% 的患者會發生,患者會覺得不想進食,但消化吸收大致正常。

    ● 原先的神經學症狀暫時加重:這是因為腫瘤在接受照射之後,一開始可能產生輕微局部水腫,通常會使用類固醇以及止吐藥物,來讓您的症狀減輕。

    ● 頭痛、頭暈、噁心、嘔吐:治療過程中,因腦壓會暫時稍微上升,病患可能產生暫時的輕微頭痛、頭暈、噁心及嘔吐等腦壓升高的症狀,使用普拿疼通常可以使症狀舒緩,有時候患者會需要使用降腦壓藥物及止吐藥。大部分的患者是以食慾不佳來表現,噁心、嘔吐相對而言較少。

    ● 掉髮:在治療開始後 2-3 周發生,在早上起床上會在枕頭上發現有多量頭髮,或在洗澡時有多量掉髮。建議長髮病患在落髮現象出現前即先剪短頭髮以利整理,使用軟毛梳子以避免刺激頭皮,並避免用指甲抓,以減少刺激及不適。由於治療的總劑量中等,通常患者的頭髮在治療結束後 3-6 個月會慢慢長回原來的長度。可視您的需要佩戴假髮、帽子或頭巾。接受局部腦部照射的患者只在 X 光通過處會有掉髮的情形。

    ● 皮膚發炎頭皮、耳朵、外耳道及後頸部可能會有皮膚發炎反應,一開始皮膚的顏色可能會微微發紅或呈現淺咖啡色,之後可能變得更紅或更黑。當您覺得頭皮癢時,避免抓頭皮。通常這些症狀在 3-4 周之後會慢慢消失。另外若您同時服用標靶藥物(如艾瑞莎、得舒緩或妥服克) 或曬太陽,皮膚表面可能會出現較明顯的疹子。

    年齡較老(大於 60 歲)、腫瘤較大、或是水腫較厲害的患者症狀可能會比較明顯。 


    會有什麼晚期副作用?

    ★ 慢性中耳炎:由於輻射線通過二側的內耳及中耳,約有 1/3-1/4 的病患會產生慢性中耳炎的狀況,會造成聽力暫時變差,有些病患會併發中耳積水,嚴重時需請耳鼻喉科醫師做局部治療及症狀處理。

    ★ 記憶力減退、說話流暢度及認知功能受影響:以治療後前三個月最為明顯,根據國外大型研究顯示,大部分的患者在治療後三個月對記憶和認知的影響會慢慢回復,但有少數病患的記憶力衰退持續超過十二個月,且恢復的程度也比較差。若病患年紀較大 ( > 70 歲)或之前有其他慢性病如中風、糖尿病等,則恢復的速度會更慢。

    ★ 腦組織壞死:以目前的治療技術已極少見,若合併使用加馬刀等高劑量治療風險會略為增加。

    ★ 大腦白質病變:發生的病患極少,但一旦發生,沒有有效的處理方式。症狀類似嚴重的阿茲海默症


    我有什麼其他的選擇?

    加馬刀(gamma knife):當腫瘤轉移數目少( < 3 顆)且較小(< 3 cm )時,可選擇以「加馬刀」治療腦部轉移;加馬刀是一種專為腦部及顱內腫瘤設計的特殊放射治療裝置,將 206 顆鈷-60 射源置於半球形的機器內,並以特製金屬頭架及頭罩將患者的頭部做精準的定位。

    它的特點是:固定性好,準確度高(因使用附釘金屬頭架)、療程短(僅一次)、單次劑量高(約 15-24 Gy )、照射範圍小(所以副作用較少)。但需經神經外科醫師評估適合方能施作;也不是每個患者都適合,若自費每療程約需 15-18 萬。 下表是加馬刀和全腦放射治療的簡單比較表:




    ◆ 手術切除:當腫瘤造成明顯壓迫症狀、水腫厲害、腫瘤所在位置較表淺,且經由神經外科醫師評估後,認為身體狀況及體力適合手術者,可選擇以神經外科手術切除腫瘤以減緩腫瘤造成的不適。在手術後,大部分的病患仍需接受全腦放射治療或手術部位局部加強放射治療,以獲得較佳的疾病控制。 


    筆記重點:腦部轉移治療大方向

    A. 轉移的腫瘤只有 1-4 顆: 治療選擇較多,可與主治醫師討論適合方式。

      □ 開刀 + 術後全腦放射線治療

       全腦放射線治療 + 局部加強放射治療

       局部放射治療(包括加馬刀或其他立體定位放射治療)

       標靶藥物治療(主要適用於腫瘤較小、無症狀的病患)

    說明: 搭配全腦治療有較佳的腦部控制率,單獨局部放射治療或標靶藥物治療皆有較高的腦部復發風險。 

    B. 轉移的腫瘤超過 4 顆以上: 以全腦放射線治療為主,若有較大顆的腫瘤則可輔以局部加強治療。

    C. 年紀大或體力不好的病人: 以全腦放射治療為主

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