高度惡性皮膚癌 – 黑色素瘤

皮膚癌，是台灣的第九大癌症，根據台灣衛生福利部發布的癌症登記年報，2014 年全台灣總共增加3,674位皮膚癌新個案，其中皮膚黑色素瘤的比例不到 7%。不過讓人乍舌的是，當年不幸死於皮膚癌的238人當中，竟然有高達55%的個案是皮膚黑色素瘤。

相較於另外兩種相對普遍的皮膚癌：皮膚基底細胞癌和皮膚鱗狀細胞癌，黑色素瘤雖然出現的機率偏低，不過卻擁有讓人聞之色變的高度惡性！讓我來打個比喻吧，如果基底細胞癌是一個魚肉鄉民的地痞流氓，黑色素瘤就是專門殺人放火的江洋大盜。

黑色素瘤（melanoma，惡性黑色素瘤），來自於身體的黑色素細胞出現癌化病變，由於皮膚是黑色素細胞聚集的主要器官，所以絕大多數的黑色素瘤是長在皮膚上，並被歸類是皮膚癌。

在一些比較罕見的情況，黑色素瘤也會出現在眼睛、口腔、胃腸、呼吸道和泌尿生殖器官。


黑色素瘤容易長在手和腳

黑色素瘤可以長在皮膚的任何一個部位，外觀可以是扁平表淺的暗色斑塊（superficial spreading melanoma），也可以是突起的結節腫瘤（nodular melanoma）。

值得一提的是，包括台灣在內的有色人種，黑色瘤有相對偏高的機會出現在手掌、腳掌、手指、腳趾或是指甲下方（acral lentiginous melanoma），因此對於手腳上的黑痣，或是顏色變黑的指甲，大家務必要提高警覺。

什麼模樣的痣要提高警覺？請記住ABCDE！

「我怎麼可能已經是黑色素瘤末期了呢？這明明就是一顆痣（胎記）而已啊！」 這句對白往往是黑色素瘤患者內心最大的不解與傷痛。

因此請大家一定要認真去觀察痣的外觀變化，這裡提供五個重要的線索，讓大家可以自己去檢查痣的（A）形狀是否對稱 （B）邊緣是否規則（C）顏色是否均勻（D）軸徑的大小是否超過 0.6 公分（E）外觀是否持續變化。

如果您的痣有符合以上 ABCDE的五個變化，別擔心！這並不是意味著您已經有黑色素瘤了；ABCDE的五個變化只是提醒您應該要主動找醫師做進一步的評估。如果可以因此早期發現黑色素瘤並及早接受治療，就可以提高抗癌成功的機會。

醫師會做那些評估呢？

醫師首先會依照個人的專業經驗做初步的判斷，針對外觀可疑的病灶，醫師接下來可能會以皮膚鏡觀察，或是直接安排皮膚切片檢查。

換個角度來說，並不是每一顆痣都需要做皮膚切片，大家可以心平氣和參考醫師的建議，不需要太焦慮  。

根據皮膚切片檢查的結果報告，就可以確認這到底是一顆良性的痣，還是一個惡性的黑色素瘤。


如果經過切片證實是黑色素瘤，接下來會做三件事來決定腫瘤分期

1. 手術切除黑色素瘤：除了在一些少數的特殊例外，大多數的醫師會建議把肉眼可見的黑色素瘤全數切除。如果手術傷口範圍比較大，還會搭配植皮手術來協助傷口癒合。

2. 檢查淋巴結：淋巴結如果出現異常的腫大，醫師會直接摘取該腫大的淋巴結，以及同一區域的淋巴結去做顯微鏡檢查。如果病人的淋巴結並沒有明顯的腫大跡象，醫師則會判斷是否需要進行前哨淋巴結切片檢查。

3. 安排影像檢查：目前主要會透過  X  光檢查、正子斷層掃描檢查（PET／CT）、或是核磁造影（MRI），去尋找黑色素瘤是否有擴散到其他遠處器官的跡象。

綜合以上手術切除腫瘤、檢查淋巴結、以及影像學檢查這三件事情的結果，會決定患者的腫瘤分期（早期還是末期？）、後續的治療方法（除了手術之外還需不需要接受其他治療？），並直接影響病人預後的好壞以及存活率的高低。

除了用手術切除腫瘤，還有哪些方法可以治療黑色素瘤？

當皮膚黑色素瘤已經擴散到身體遠處的淋巴結，或是轉移到其他器官（肺、肝、腦、骨頭等等），這時候就會需要安排進一步的治療。在醫師做完整的評估之後，患者可以透過免疫治療、標靶治療、化學治療、放射線治療去控制病情。

1. 免疫治療：可以刺激病患的免疫系統，讓被活化的免疫系統去清除黑色素瘤。在這裡要特別提醒大家，上面提到的免疫治療，要由醫師透過專門的藥物來進行（nivolumab, pembrolizumab, ipilimumab…），這些藥物都已經通過國內國外嚴格的科學方法檢驗。免疫治療絕對不是請大家去尋找坊間偏方、食補藥補、獨家配方、或是排毒療程等等。

2. 標靶治療：可以抑制腫瘤細胞生長過程的關鍵分子和蛋白質，讓腫瘤無法生長並進一步縮小。

3. 化學治療：可以干擾腫瘤的細胞分裂，減緩腫瘤生長並讓腫瘤萎縮。

4. 放射線治療：針對已經出現轉移的黑色素瘤，除了可以透過手術切除局部腫瘤，也可以進階使用放射線治療，目前比較常見的放射線治療時機是黑色素瘤出現腦部轉移的情況。

目前醫療界仍然不斷研發具有治療潛力的藥物來控制黑色素瘤，或是結合手邊現有的藥物和治療方式，期待能有 1+1 的加成效果，這些新式療法一般會以臨床試驗的模式在醫學中心進行。

如果末期黑色素瘤患者的身體已經禁不起積極的治療，在病患、家屬、醫療團隊三方達成共識之後，癌症安寧緩和的服務會繼續照顧當事者，讓所有關心患者的人，陪伴他並且聆聽他演奏人生的最終樂章。


有辦法預防黑色素瘤嗎？

如果家族至親裡有皮膚癌的病史，後代子孫會比較容易得到黑色素瘤，不過我們沒有辦法去改變體內的基因。過去曾經得過黑色素瘤的人，未來會長出第二顆黑色素瘤的機會也會比一般人來的高，不過目前也沒有實質有效的方法可以改變個人的體質。

雖然我們沒有辦法 100% 去避免黑色素瘤的產生，不過做好皮膚防曬是預防黑色素瘤最重要的一件事。

過量的陽光以及紫外線的曝曬已經是被確認是引起皮膚癌的重要原因之一，為了能夠有效預防皮膚癌成員之一的黑色素瘤，請大家務必要有正確的防曬觀念，並做好防曬。


最後做個重點回顧

1. 皮膚黑色素瘤的惡性程度高於其他種類的皮膚癌。請善用 ABCDE五個原則，定期檢視身上的黑痣、黑斑、或胎記，特別是您的手、腳、指甲。

2. 在不同階段的黑色素瘤，醫師會使用不同的治療方式，包括外科手術、免疫治療、標靶治療、化學治療或是放射線治療，請與醫師仔細討論預期的療效，以及可能的風險。


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參考資料
1. 台灣衛生福利部國民健康署 103 年癌症登記年報
2. Cutaneous Melanoma: ESMO Clinical Practice Guidelines
3. Guidelines of care for the management of primary cutaneous melanoma. American Academy of Dermatology. J Am Acad Dermatol. 2011 Nov;65(5):1032-47.
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