• 2018年10月2日 星期二

    正確保肝很重要 – 肝硬化(懶人包)


    肝臟是全身最大的內臟器官,我們之前介紹過A型肝炎B型肝炎、及C型肝炎等病毒性肝炎,這次我們來看看肝臟慢性受傷後產生的嚴重後遺症 – 肝硬化。

    大家還記得喜歡喝酒,並勾勒出楚留香風流倜儻形象的武俠小說家古龍嗎?古龍曾經遭刺,失血過多而接受輸血,又因此感染了病毒性肝炎,在酒精肝炎和病毒性肝炎聯手攻擊之下,古龍四十七歲就因肝硬化引發食道靜脈瘤出血而死亡。提這個例子是要提醒大家,處理肝硬化帶來的併發症很棘手,最好還是在病情進展到肝硬化之前,及時預防與治療造成肝硬化的原因。但我們還是先來看看什麼是肝硬化。



    肝硬化指的是肝臟細胞被破壞時,會製作出許多疤痕組織,肝臟發炎而腫脹。無論什麼原因造成肝臟反覆受創,都會導致纖維組織增生,並破壞肝小葉裡的結構和血液循環,由於肝臟細胞被許多纖維狀的疤痕組織框住,使再生的肝臟細胞被分成一群一群的小結節,縱橫交錯的纖維組織讓肝臟變形又變硬,這就是我們所說的「肝硬化」。當疤痕組織愈來愈多,壓迫肝臟內部血管,影響運送血流的效率,正常的肝臟細胞逐漸死亡。

    肝臟反覆受創的慢性傷害來源最常見的是B型肝炎病毒、C型肝炎病毒、以及酒精(酗酒)藥物過量、嚴重的脂肪肝、某些膽道疾病、自體免疫性肝炎、或是有過多的鐵或銅沉積,也都會破壞肝臟細胞,導致肝硬化。



    接下來我們先來看看醫師如何評估肝硬化。臨床上我們常用改良版Child-Pugh Score來評估肝硬化的嚴重程度。改良版Child-Pugh Score分級是分成A、B、C三級,最嚴重的是Child-Pugh C。評估項目要經由醫師的臨床觀察,配合抽血和腹部超音波的檢查結果,分別是計算患者在白蛋白、黃疸指數、凝血時間、腹水、肝腦病變這幾個項目的得分,計算患者這五個項目得到的分數總合。

    例如患者阿強他的膽紅素是1.8mg/dL,白蛋白3g/dL,有輕微腹水,但沒有肝腦病變,凝血時間正常的話,我們來計算阿強在五個項目的總共得分,是1+2+2+1+1,等於7分。
    這五個項目裡得分愈高,肝硬化就愈嚴重。總分5到6分的話,是Child-Pugh A,總分7到9分屬於Child-Pugh B的範疇,阿強就是Child-Pugh B,總分超過10分的話,就是Child-Pugh C。肝硬化C級患者平均只能存活一到三年。



    我們再來細看一下這幾個指數與肝功能的關係。

    白蛋白
    肝臟所製造的蛋白質是人體所不可或缺的重要產物。肝臟功能不好時,就做不出足量的蛋白質,最具代表性的是「白蛋白」,一般成人正常的白蛋白濃度在3.5 g/dL以上。

     黃疸指數
    當肝臟無法妥善處理膽紅素,膽紅素便會沉積於體內,使患者皮膚、鞏膜顏色變成黃綠色,且排出深茶色的尿液,我們稱為黃疸,這也是肝硬化的重要表現。總膽紅素小於2 mg/dL的時候屬於正常,患者在這項目拿一分。但超過3 mg/dL的話就要記上三分。

     凝血時間
    肝臟無法製造足夠的凝血因子時,患者將失去不可或缺的凝血功能,一旦流血就很難止住,甚至還可能發生自發性出血。這可說是替肝硬化患者開刀時,外科醫師會很恐懼的一點,流血好像都止不住啊!在計算積分時,我們要驗患者的凝血時間,愈久才會凝血的話代表凝血功能愈弱。

     腹水
    門脈高壓讓血液中的水分離開血管,且肝臟功能不好時又做不出足量的蛋白質,血液中白蛋白濃度太低,血液滲透壓變低,這兩個原因都會讓水分離開血管散失於組織之間,堆積在腹部,我們稱為腹水。腹部可以裝水的空間很大,腹水一積可能會達三公升,甚至更多!患者整個肚子又脹又腫,覺得很喘,但雖然腹部空間裝了一堆水分,其實患者是處在血管內脫水的狀態。肝硬化的患者常常是四肢消瘦,卻挺著一顆不成比例的大肚子,肚子裡頭裝滿了腹水,為日常生活帶來諸多不適,影響呼吸,甚至是造成嚴重腹痛發燒的自發性細菌性腹膜炎併發症。


     肝腦病變
    蛋白質代謝後的廢物氨(我們常講的ammonia),會由肝臟負責轉換為尿素(Urea)。當肝硬化導致肝功能異常的話,肝臟解毒的能力下降,無法成功轉換ammonia,血液中的毒素逐漸累積,引起神經及精神障礙。患者的表現是思考混亂,行為怪異,記憶力減退,反應遲鈍,或是精神差很想睡,鎮日嗜睡叫不醒。中重度的肝腦病變時,患者呈現半木僵狀態,甚至完全昏迷,對疼痛沒有反應。


    到這裡,我們談了評估Child-Pugh肝硬化嚴重程度的五個指標,但其實肝臟硬化後,原本由肝臟所負責的各種生理功能就會逐漸崩解,肝硬化影響範圍會更廣,其中另一項重要的影響是導致「門靜脈高壓」。



    是這樣的,肝臟內充斥許多疤痕組織後,疤痕組織壓迫著靜脈,導致輸送進入肝臟的血壓需要提高。正常腸胃道血流的方向是從小腸經由門靜脈進入肝臟。然而門脈高壓而加強了血流阻力,導致血液回流,回流到到胃和食道造成靜脈膨大,形成靜脈曲張,靜脈曲張後這些靜脈管壁變得脆弱,萬一撕裂導致出血的話,血很難止住,一次會流好多血,患者大口大口吐出鮮血,甚至讓患者失血休克死亡。我們在這篇文章開頭提到的古龍先生,就是死在肝硬化引發門靜脈高壓,導致食道靜脈瘤而大出血身亡的。門靜脈高壓亦會使肚臍附近的血管會變得又鼓又脹,盤根錯節。再讓患者肛門處有痔瘡,靜脈曲張嚴重。



    不僅如此,肝硬化後還有很多併發症狀。像是容易感染,抵抗力差,常常覺得癢,不論男女都會荷爾蒙異常,女性表現月經異常,男性則有男性女乳症、睪丸變小、陰囊變腫。肝臟不好後,連帶腎臟也會出事。因為雖然肝硬化患者腹腔積了很多腹水,但實際上血管裡的水分是不足的,腎臟機能連帶惡化,我們稱為肝腎症候群。



    那被診斷為肝硬化後,該怎麼辦呢?雖然已經形成的肝臟疤痕組織不會改變,但可以靠著「移除造成肝臟慢性發炎的原因」而減少產生新的疤痕。像是:

    ★ 趕快戒酒

     若為B型肝炎或C型肝炎的帶原者,要和醫師討論是否適合用藥治療

     避免傷肝及傷腎的藥物,不要去吃一堆號稱可以保肝強肝的成藥或藥酒,許多這類成藥成分會干擾抽血數值,而非真的讓肝臟功能變好。記得,不亂吃藥才是保肝王道。

     低鹽飲食,避免腹水愈積愈多。盡量攝取天然食物,避免有含防腐劑或黃麴毒素的食品

     肝硬化患者記得要定期回診追蹤,接受抽血和腹部超音波檢查。

    每年有部分肝硬化患者會發展成肝癌,因此要定期回診醫師才有辦法好好為患者評估。遺憾的是,目前沒有什麼方式可以完全治癒肝硬化,醫師幾乎都僅能處理肝硬化帶來的併發症。如果肝硬化真的非常嚴重,醫師可能會建議肝臟移植,這是目前延長患者壽命的終極手段。但假如是酗酒的人繼續喝酒,或有代謝疾病的患者換肝之後,新的肝臟還是會發展到肝硬化的程度。

    我們的肝臟體積很大,天生就預留了相當比例的儲備功能,只要不過度破壞,絕對綽綽有餘。想要保護肝臟的唯一方法就是少亂吃成藥、少喝酒,盡量減少不必要的負擔,千萬別吃一堆號稱可以護肝的補品、藥酒,那會適得其反喔。

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