• 2018年6月19日 星期二

    搶救乾眼大作戰 - 缺水篇


    缺水乾眼症患者經過一整天的用眼後,通常到晚上症狀最嚴重,大多與年紀或自體免疫疾病有關。

    檢查需要多項綜合評估後,才能診斷並分級,針對不同分級做適當的治療。治療主要是增加補充淚水、降低淚液揮發、改善淚液成分、降低眼表發炎


    缺水型乾眼症原因

    因為製造水的淚腺被破壞,造成淚水減少。造成的原因可再細分成

    原發性淚液分泌不足:原因不明

     次發性淚液分泌不足:

    1. 10%缺水型乾眼症病患是自體免疫疾病引發淚腺發炎之「乾躁症」 
    2. 減少角膜敏感度如糖尿病、長期戴隱形眼鏡、角膜手術、 近視雷射 
    3. 先天性無淚腺 
    4. 年紀老化淚腺功能下降、淚腺外傷感染、自律神經失調 
    5. 長期點某些眼藥水(某些青光眼藥物) 
    6. 口服藥物(高血壓藥、安眠鎮定劑等)



    缺水型乾眼症檢查

    ■ 病患問卷調查:乾眼程度問卷評估。不同格式的問卷例如 Ocular Surface Disease Index(OSDI) 、 Impact of Dry Eye on Everyday Life(IDEEL)、National Eye Institute Visual Function Questionnaire-25(NEI-VFQ25)、Standard Patient Evaluation of Eye Dryness Questionnaire(SPEED)。

    ■ 病史調查:目前使用藥物、隱形眼鏡、過敏性結膜炎、眼睛手術史、是否有過顏面神經或三叉神經麻痺、是否得過其他眼疾(疱疹)、皮膚疾病(酒糟乾癬異位性皮膚)、抽菸或二手菸、停經、洗臉方式、全身性疾病(風濕免疫病、淋巴癌、糖尿病、帕金森氏症)、眼睛是否受過傷(外傷、化學性灼傷等)、長期病毒感染(病毒肝炎、愛滋病)、口乾、口腔潰瘍、關節炎。

    ■ 整體外觀:皮膚狀況(酒糟、脂漏性)、眼皮(位置、是否閉合完全、眨眼次數)、淚腺(是否腫大)、眼球(凸眼)、腦神經功能(三叉神經、顏面神經)、手(是否有風濕關結病變、雷諾氏症候群)。

    ■ 病患眨眼速度、次數:正常眨眼次數每分鐘約15-20次,但當過度專心看物時,眨眼次數減少至每分鐘7次左右,會導致眼球表面潤滑不足。

    ■ 盯著看(stare test):正常人盯著視力表不眨眼,維持8秒以上可持續看得清楚。

    ■ 裂隙燈併用螢光素染色法:螢光素會把受損的角膜及結膜染色,檢查眼球表面的受損程度。使用裂隙燈檢查眼睛每個部位的健康狀況如結膜(破皮、充血、濾泡、結痂變短、沾黏)、角膜(破皮、絲狀角膜炎、變薄結痂鈣化、角質化、血管新生、低敏感度)、睫毛(倒睫毛、雙睫症、沉積物)、淚水(高度、淚液破裂時間、雜質、沉積黏稠物、泡沫狀眼淚)、眼皮(外翻、內翻、瞼板腺異常、結痂角化、新生血管)、淚小管(位置是否正常、通暢程度、淚管塞位置)。

    ■ 淚水高度 : 醫師用裂隙燈檢查淚水高度,正常應為 1 mm。
    淚膜破裂時間(tear breakup time,簡稱TBUT):用來測淚液功能穩定度。醫師會用裂隙燈以及螢光染色去檢測,若淚膜破裂時間小於10秒,則表示異常。

    ■ 淚液分泌檢查(Schirmer's Test): 正常人在不點麻藥下,試紙放入眼睛5分鐘內,應分泌10mm以上浸潤試紙的淚水。此檢查敏感度低但特異性高,臨床上健保申請藥物時多須檢附此報告。


    缺水型乾眼症分級

    第二級以上的患者症狀則會長期存在,進入不可逆階段,須持續治療控制。依照不同分級給予不同治療。


    第一級患者只於環境存在壓力時發生。應避免環境以及藥物等因素刺激、熱敷清潔,透過人工淚液後便可改善。

    第二級結膜以及角膜周邊開始破皮發炎,需使用不含防腐劑人工淚液以及淚膠。考慮使用暫時性淚小管塞、局部抗發炎藥水。

    第三級角膜破皮至中央,自體血清治療角膜損傷、治療性隱形眼鏡、口服藥物增加淚水分泌、搭配其他抗發炎治療。

    第四級已有嚴重併發症如絲狀角膜炎、角膜潰瘍,甚至需要進行外科手術(羊膜移植、唾液腺移植、眼瞼縫合、永久性淚小管塞等)。


    缺水型乾眼症治療

    ◇ 熱敷按摩

    熱敷按摩有助於瞼版腺分泌正常,減少淚水蒸發。每天兩次,一次15-20分鐘,選擇能恆溫40-45度且可清洗的熱敷眼罩為佳。

    清潔臉部以及卸妝完後再熱敷,避免彩妝或汙垢在熱敷時跑進眼睛。


    ◇ 環境改善



    增加環境中溼度,例如冷氣房中放一杯水,或是濕毛巾。使用保濕眼鏡,可防止空氣流動造成的淚液蒸發。電腦螢幕調到比眼腈低的角度,減少整個眼球曝露的面積。

    騎車或在風大處,可用寬沿帽或是擋風護目鏡輔助。遠離空調出風口、避免抽煙或空氣污濁的場所。增加眨眼次數,尤其在閱讀或是使用3C產品,也要記得每30分鐘休息一下。


    ◇ 人工淚液、人工淚膠



    人工淚液的主成份是水、保濕劑、增稠劑,可保濕、稀釋發炎物質、降低淚液滲透壓。

    一般瓶裝的人工淚液都含防腐劑,若使用頻率一天超過4次、戴隱形眼鏡、眼睛易過敏者,建議改用單支裝不含防腐劑的人工淚液,減少防腐劑對眼睛的傷害

    另外有含玻尿酸(Sodium hyaluronate )的人工淚液,可增加保溼時間。

    人工淚膠睡前使用,提供睡眠時持續保濕功效,可避免早晨起床時,因睜開眼時太乾燥造成的角膜破皮。也可在白天使用淚膠,但可能會造成暫時性的視力模糊。


    ◇ 抗發炎眼藥水




    乾眼症亦有眼表發炎反應存在,因此除了給予水份,眼睛抗發炎藥物使用是需要的。

    環孢靈素 cyclosporine/Restasis眼藥水通過美國藥品食品檢驗局(FDA)認證,可增加淚液分泌量、降低發炎反應。一天兩次,需使用6週以上。部分患者點藥時,可能會有暫時性的灼熱痛感。目前健保已放寬該藥物至乾眼症第三級患者也可使用。

    類固醇藥水短期且低劑量使用可抗發炎,有效緩解乾眼症。不建議長期使用,因會有增加白內障、青光眼等的風險。目前有單支裝不含防腐的類固醇藥水,可減少防腐劑對眼睛的負擔。

    局部維他命A藥膏可改善乾眼症狀。身體若缺乏維他命A,會造成乾眼、結膜角化、夜盲等。

    lifitegrast可抗眼表發炎反應,目前台灣尚未引進。


    ◇ 自體血清




    自體血清每天可點4-6次以上,需冷藏低溫保存。血清類似淚液的成分,富含修復上皮細胞的生長因子、殺菌的溶菌酶、免疫球蛋白。

    取自己的血液,分離出血清後製成眼藥水,不含有防腐劑,不用擔心排斥過敏。嚴重乾眼或是其他眼表面的疾病,使用自體血清可加速復原。



    ◇ 淚小管塞



    將淚小管部分阻塞住,只讓少量淚液流出,留下大部份的淚液在眼表面。初期用可溶解暫時性淚小管塞,後期才考慮使用永久性的淚小管塞或是電燒。

    有嚴重眼表發炎者,因術後發炎物質易留在眼表,反而加重症狀,因此不適合使用。有使用淚管塞的病患,應該定期追蹤淚管塞位置以及清潔程度


    ◇ 刺激淚水分泌的口服藥物



    對於乾燥症病患的乾眼症,口服擬副交感神經劑,可促進淚腺以及唾液腺分泌。


    ◇ 手術治療

    極度嚴重併其他角膜病變、眼瞼癒合不全者,須將眼球覆蓋或是縫合,避免眼球過度乾燥造成的傷害。

    若有眼瞼外翻、內翻或是淚小管位置不正確,需手術矯正眼皮位置,減少眼球曝露表面積,進而減少淚水揮發。


    ◇ 治療型隱形眼鏡

    軟式治療性隱形眼鏡可減少外來的刺激,幫助角膜表皮損傷癒合。

    大片鞏膜鏡是一種尺寸比較大的高透氧硬式隱形眼鏡,可覆蓋整個角膜和部分角膜周圍的眼白,幫助淚水停留眼表。


    ◇ 口服抗氧化物

    小型研究證實增加抗氧化物的攝取,可增加淚液穩定度以及結膜健康。


    ◇ 針灸

    小型研究證實,針灸可改善乾眼症狀,但仍需更研究去證實療效以及安全性。


    ◇ 其他眼藥水

    Diquafosol可增加黏液層的分泌使淚水穩定。Rebamipide可增加黏液層的分泌使淚水穩定、抗眼表發炎。兩者台灣皆尚未引進。


    小提醒

    乾眼症有許多成因,治療也有許多方法。最重要的還是在早期有症狀時,提早就醫。經過眼科醫師仔細評估後,確認是哪一類型的乾眼症,才能給予最適合的治療

    臨床上乾眼症單一的治療方式,常常無法解決問題,有時需要多層次的階段性治療,再配合生活習慣的改變,才能真正解救乾眼症



    延伸閱讀

    乾澀、疲勞,我有乾眼症嗎?眼科醫師教你自我檢測、正確保養!

    搶救乾眼大作戰 - 缺油篇


    參考資料:
    1. https://emedicine.medscape.com/article/1210417-treatment
    2. Subcommittee AAoOBaCS. Section 8. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology, 2014.
    3. Uptodate:Dry eyes
    4. DEWS II treatment recommendations
    5. Hesse L. Intravitreal injection of tissue plasminogen activator: four considerations. Arch Ophthalmol 2001; 119:456.
    6. http://www.tearfilm.org/
    7. https://www.aao.org/preferred-practice-pattern/dry-eye-syndrome-ppp--2013

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