• 2017年9月22日 星期五

    乾癬表現很多樣,正確診斷很重要

    手肘乾癬

    根據前幾年台灣健保資料庫統計,全台灣乾癬的罹病率約0.235%,總人數約為5-6萬人,然而,現實人數可能還要更多,主要的原因是乾癬的表現相當多樣性,有時並不容易診斷出來,筆者藉由在皮膚科醫學會的演講,將一些診斷要點整理後,提供給大家參考。


    乾癬 型態多樣 部位不一

    乾癬為什麼不好診斷?因為他的型態相當多樣化,可以是典型的帶有銀白色皮屑的鮮紅色板塊,也可以是單純紅色板塊,甚至可以是點滴狀、膿疱狀,另外發生的部位到處都有可能,可以單純在手腳掌,可以在生殖器,可以在指甲,還有最常見的頭皮位置。

    而且,雖然患者通常身上只有一種型態,但也可以同時表現多樣化,還可以改變型態。更令人覺得麻煩的是,除了皮膚還有關節疼痛症狀。

    這幾年我們也開始全人醫療的照顧,乾癬患者不再只是皮膚的問題,除了剛剛提到最常見的關節侵犯,還有新陳代謝症候群(高血壓、高血脂、高血糖、肥胖)和心血管疾病的問題。

    乾癬患者也比一般大眾更容易會抽煙喝酒罹患憂鬱症。醫學文獻發現,乾癬比正常人更容易罹患癌症。

    最新的研究也指出,乾癬患者也會有較高的機會罹患腎臟疾病,例如慢性腎衰竭。另外,台灣皮膚科醫師們利用健保資料庫發現,乾癬患者也較易罹患眼睛疾病(retinal vein occlusion, neovascular age-related macular degeneration)、耳朵疾病(sudden sensorineural hearing loss)、還有肺炎、氣喘、慢性阻塞性肺病和肝硬化等疾病。

    所以,皮膚科醫師不再只有治療皮膚,而是必須全人照顧。


    沒有正確診斷 一切都是空談


    但在這些事情之前,最重要的是什麼?當然就是要診斷出來,一旦沒有做出正確診斷,治療跟全人照顧就都派不上用場。


    典型乾癬病灶 帶有白色麟狀皮屑的紅色板塊

    看到這種典型的病灶,一個個界線鮮明的鮮紅色板塊,帶有許多白色麟狀皮屑,又是典型分布的位置(下背部,對稱分布),拉近一點來看,這些銀白色皮屑上還有一些些出血小點,絕對可以一眼看出,這樣的病灶診斷並不困難。

    典型乾癬病灶 帶有白色麟狀皮屑的紅色板塊

    典型乾癬病灶 帶有白色麟狀皮屑的紅色板塊


    典型乾癬分部位置:頭皮/ 四肢伸側/ 下背部


    典型好發的病灶:包括四肢伸側,下背部,還有最常見的頭皮位置,這我們都非常熟悉,但如果皮膚的表現是這種環形病灶,或者是只有在手肘處一小個病灶,就不太可能馬上一眼確定!我們就得開始找線索。

    手肘處的乾癬



    線索:頭皮、耳朵/耳後、肚臍、股溝、指甲


    1. 頭皮

    第一個就是看頭皮,因為有將近50%患者,以頭皮為最初發病的部位,同時頭皮也是最常侵犯的部位,有80~90%乾癬患者都會有頭皮病灶。如果看到這麼鮮紅的頭皮再加上厚皮屑,很容易辨識。

    頭皮乾癬

    但如果不那麼典型呢?這是一個48歲的中年女性,前年二月來求診,她說頭皮問題已經困擾5年左右,之前看的醫師跟她說是脂漏性皮膚炎,每天都不停掉皮屑,非常困擾,當下就幫她整頭檢查,結果從另外一面發現,皮膚病灶已經超過頭皮,也可以發現底部很紅,看耳後的地方也有。這幾點就可以幫助我們區別脂漏性皮膚炎。

    超過頭皮的乾癬


    另一個患者也是,求診時也說是被當成脂漏性皮膚炎多年,可是仔細檢查頭皮,發現到有些區域的病灶都已經超過髮際線(尤其是耳後)。

    超過頭皮的乾癬



    乾癬 vs 脂漏性皮膚炎

    頭皮乾癬跟脂漏性皮膚炎有哪些差異呢?

    1. 皮屑厚度:乾癬皮屑比較厚。

    2. 皮屑油膩度:脂漏性比較油膩,乾癬比較乾。

    3. 範圍:脂漏性比較會侷限在頭皮內,乾癬病灶則會超過髮際線。

    4. 皮屑顏色:脂漏性偏黃色,乾癬偏銀白色。

    如果還是很難分辨,那就把我們皮膚科的武器-皮膚鏡拿出來檢查頭皮。

    乾癬病灶在皮膚鏡下可見:red dots/globule,glomerular vessel和twisted red loop。

    脂漏性皮膚炎則可見:arborizing vessels和 atypical red vessels。

    因此,皮膚鏡也是一個診斷利器。




    2. 耳朵/耳後

    當然,除了頭皮外,也別忘了看外耳道和耳後區域。

    耳後乾癬


    另外剛剛的頭皮乾癬患者觀察耳朵,除了外耳道,耳朵的縐折處也有附有皮屑的病灶。

    耳朵乾癬

    以下這個患者的病灶更典型-鮮紅板塊上附有白色麟狀皮屑。

    耳朵乾癬



    3. 肚臍

    看完頭皮就要再往下檢查,首先就是肚臍。乾癬病灶除了在頭皮耳朵耳後外,也會出現在肚臍上。

    所以全身仔細檢查皮膚很重要。接下來的照片很明顯,還有一些膿疱型乾癬患者也會在肚臍有病灶。

    肚臍有乾癬病灶


    4.股溝

    另外一個要檢查的部位是股溝。門診中,患者說是要來看頭皮問題,如果要他脫褲子下來檢查,病人常會覺得很奇怪,甚至會直接跟你說沒有啦,那邊沒有問題,但有時還是要跟患者解釋檢查的必要性,可以讓我們做出正確診斷。

    以下這名患者,頭皮/耳朵/股溝都有病灶。

    股溝有乾癬病灶


    5. 指甲

    全身皮膚都檢查後,千萬別漏看指甲。

    乾癬患者有40-50%患有指甲病灶,而且指甲病灶隨著年紀,疾病時間和範圍而增加,如果同時合併有乾癬性關節炎,就有高達85%具有指甲病灶。

    看指甲病灶前,要瞭解指甲結構。指甲近端cuticle(eponychium)下,為指甲的生長版(nail matrix),會往前斜上方製造指甲板(nail plate),也就是外觀的指甲,指甲板下粉紅的區域就是甲床(nail bed)。

    乾癬指甲病灶可以大致分為兩部分。

    第一個就是nail matrix(指甲工廠)被侵犯,因而製造出不好的指甲板所形成的病灶。包含:Pitting nail,Beu’s line,Crumbling nail,Trachyonychia,Leukonychia和Red spot in lunula。

    a. 點狀凹陷(Pitting nail)

    為proximal matrix角化不全造成,其他疾病包括異位性皮膚炎,扁平苔癬和圓禿也會有此項病灶,但如果是比較深的點狀凹陷,則比較會出現在乾癬。

    指甲乾癬-點狀凹陷(Pitting nail)



    b.Beau’s line

    Proximal matrix出問題造成。整個指甲工廠暫時性停擺,形成一條橫向紋路,這也常見於腸病毒感染後的指甲表現。

    指甲乾癬-Beau’s line



    c. 粗面指甲(Trachyonychia)

    特徵是表面粗糙像砂紙、縱軸紋條、脊狀隆起也稱為twenty-nail dystrophy(二十指失養症)。

    指甲乾癬-粗面指甲(Trachyonychia)



    d. Crumbling nail

    指甲變厚變形,表面也變的不規則,這是典型嚴重乾癬指甲和灰指甲的表現。

    指甲乾癬-Crumbling nail



    第二個部分就是nail bed(甲床)受到侵犯時會產生的指甲變化,包括:onycholysis(指甲分離),oil drop(油滴狀指甲),Hyperkeratosis(指甲角質變厚)和Splinter hemorrahge(線狀出血)。

    a. 指甲分離(Onycholysis)

    遠端指甲分離同時旁邊圍繞紅色邊緣,這是乾癬患者指甲的專一性表現(more specific for nail PSO)。

    指甲乾癬-指甲分離(Onycholysis)



    b. oil drop/salmon spot

    如果可以看到這種指甲下黃色油滴狀變化,這更是專一性乾癬指甲變化,可協助診斷。

    指甲乾癬-oil drop/salmon spot


    c.線狀出血(Splinter hemorrhage)

    這是因為表皮和真皮層之間的ridge有受傷的微血管造成。這不是專一性表現,最常見的原因是外傷,也可見於心內膜炎,血管炎,濕疹等疾病。

    指甲乾癬-線狀出血


    Auspitz sign

    最後,別忘了可以做些檢查,讓你在短時間區分乾癬病灶。

    尤其如果是點滴狀的病灶,不一定馬上就能判斷,這時可以用棉棒輕輕刮拭紅疹,如果可見不斷脫落的皮屑,最後伴隨出血小點,這就是Auspitz sign,可以當作診斷的線索。

    診斷乾癬-Auspitz sign



    最後,我們再來補充乾癬各式表現


    1. 板塊型乾癬(尋常性乾癬,Plauqe type)

    佔80~90%,是最常見的型態,可見界線鮮明的紅色板塊附有白色皮屑,通常都是對稱分布,主要在頭皮,四肢伸側(尤其是肘部/膝蓋),下背部和屁股。

    板塊型乾癬(尋常性乾癬,Plauqe type)



    2. 點滴狀乾癬(Guttate type)

    小於10%患者,病灶約0.5~1公分,好發於年輕人,通常為上呼吸道感染後產生,自癒性,平均12~16週會好,但有1/3~2/3會變成板塊型乾癬。


    點滴狀乾癬(Guttate type)


    3. 膿疱型乾癬(Pustular type)

    約僅佔不到5%,可以再分為侷限性和廣泛性兩大類。

    侷限性主要是在手掌/腳掌,又稱為掌蹠膿疱型乾癬,其病灶可見許多黃色無菌性膿疱,對稱分佈在手掌和腳掌,會伴隨有疼痛和癢感。

    膿疱型乾癬(Pustular type)

    膿疱型乾癬(Pustular type)


    廣泛性膿疱型乾癬,大多是由板塊型乾癬而來,膿疱常發在原本的病灶上。

    廣泛性膿疱型乾癬



    4. 紅皮症乾癬(Erythrodermic psoriasis)

    約佔5%,患者全身大於90%體表面積都發紅,大量脫屑,看不到原本板塊型乾癬的厚皮病灶,嚴重者可能全身搔癢,伴隨有發燒和全身性症狀。常為板塊型乾癬處理不當惡化的結果。

    紅皮症乾癬(Erythrodermic psoriasis)



    辨別乾癬 按圖索驥

    乾癬的皮膚病灶型態相當多變化,一旦皮膚病灶不典型,除了可以檢查好發部位(頭皮,四肢伸側,下背部,屁股)外,也要仔細觀察頭皮,外耳/耳後,股溝,肚臍和指甲,看是否有線索可以提供診斷的依據,另外,刮拭皮屑和皮膚鏡也可以協助診斷喔!

    原文連結

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