• 2018年1月9日 星期二

    死亡率高的腸中風 – 急性腸缺血(懶人包)


    我們今天來看一個「很難診斷,很難治療,預後極差」的疾病 – 急性腸缺血,有人說的比較白話,稱之為「腸中風」。

    那腸缺血,或說腸中風,到底是什麼意思?其實就是指送往腸子的血流狀態是不恰當的,小腸、大腸、或甚至兩者同時就受到了影響,如果持續缺血狀態太久,腸子就開始變黑、壞死。腸子死光光後,身體的主人自然活不了,所以急性腸缺血是個死亡率高,也容易引起醫療糾紛的疾病。

    (補充說明:這裡討論的主要為血管問題引發的腸子缺血腸套疊腹股溝疝氣大腸癌等腸阻塞困難而導致的腸缺血就先不討論。)


    急性腸缺血容易發生在超過六十歲以上的族群,病人常原本就患有動脈粥狀硬化、糖尿病、及高血壓等其他心血管疾病,或是有心律不整、心臟衰竭、心肌梗塞的問題。甚至還很有可能患者已經因為休克、呼吸衰竭等原因住進加護病房,簡單來說,急性腸缺血通常發生於整體健康狀況並不好的患者身上。年輕一點的病人若帶有心房顫動、吃避孕藥、其他凝血疾病、或使用毒品的話,同樣有機會罹患急性腸缺血。


    急性腸缺血患者會有突然之間、廣泛性、持續性的肚子大痛,而且痛的程度與身體檢查結果並不成正比。這句話是什麼意思呢?就是說患者一直喊肚子很痛,但在一旁的親友問說哪裡痛,或幫忙按壓肚子時,不一定有特別痛點,甚至壓一壓還不會有壓痛。但患者就是抱著肚子一直叫,說不上來哪裡最痛。甚至到了醫院打止痛藥,還可能沒效,肚子繼續痛。隨時間過去,症狀愈來愈嚴重,患者還會有噁心、嘔吐、肚子脹、發燒、血便等症狀。年紀大一點的人,還會開始神智不清。


    小腸與大腸的血流供應主要來自「上腸繫膜動脈」與「下腸繫膜動脈」的分支,靜脈則多半隨著動脈而行。急性腸缺血發生的位置可以是發生在「動脈」或「靜脈」。問題發生於動脈的患者較多,又可細分成「有阻塞型」和「非阻塞型」。

    一種是血流中有心臟打出來的「栓子」血塊,從心臟、主動脈送出來的時候,血管比較粗,還不會造成問題,但隨著送往腸繫膜血管分支、血管逐漸變細之後,栓子就卡在當地,像顆擋路的石頭一樣,血流再也無法往下送至腸子了!當然大家會想知道,為什麼心臟會打出「栓子」?原來像心房顫動二尖瓣狹窄、心內膜炎產生等疾病,都會擾亂心臟裡的血液流動,形成血塊,這些血塊就會隨血液四處流動,流往哪裡就塞住哪裡,塞到腦,就是腦中風;塞到腸子血管,就是腸子缺血!

    有些人則是血管狀況不好,在心臟通往上腸繫膜動脈之間的血管產生動脈粥狀硬化,而有血管狹窄與血栓產生,這些動脈狹窄問題容易發生在腸繫膜動脈分支的較前端,萬一造成急性腸缺血,範圍通常比上一種栓子造成的還要廣。


    剛剛講的兩種急性腸缺血原因都是算「阻塞型」的,接下來這種問題也出在動脈,但是是「非阻塞型」的。也就是說,患者本身可能已經有心臟衰竭、敗血症休克、出血性休克、或病危患者使用讓血管收縮(來升高血壓)的升壓劑等狀況,因此,抵達腸子的血流突然大幅下降!血流不夠,腸子自然缺血

    第四種狀況是出在靜脈被血栓卡住,血流過不去,這問題容易發生在有血液凝固疾病的患者身上,或現在因為感染、胰臟炎、腫瘤壓迫靜脈或癌症等問題,而使血液更容易凝固,產生靜脈血栓引起的。


    我們再來細細地看,急性腸缺血之後,究竟會有什麼問題。我們的腸道裡有不少細菌,但只要腸黏膜是健康的,那就是個好屏障。然而當腸子缺血時,腸黏膜會較早受到影響,腸黏膜喪失抵抗細菌、毒素的能力,讓這些細菌毒素能更輕易地穿越腸壁屏障而進入到全身血液循環,患者因而產生菌血症、敗血症。

    如果腸子的血流沒有恢復,腸壁繼續缺氧後會變得腫脹、發紫發黑,大約缺血後8到12小時就會到腸子壞死潰爛的程度,開始破洞、穿孔,腸道裡面大量的消化液和細菌毒素都流到腹腔去,引發嚴重的腹膜炎症狀。

    如果是急性腸缺血的話,患者死亡率高達七成;若腸子已經缺血到壞死、破洞後,這時就很容易引發敗血症休克、多重器官衰竭、以及死亡。死亡率可達九成,預後非常差。


    客觀一點來看,患者症狀的嚴重程度會與哪些因素有關呢?當然會與一開始塞住的血管範圍是大還小有關,範圍愈大,壞死的腸子愈多,當然就愈嚴重。另外就是患者本身平均血壓高低,如果已經因為休克、心臟衰竭等問題住在加護病房,平均血壓極低,腸子能獲取的血流量極少,這一關,就真的很難過了。

    而血管被塞住時間長短也與預後有關,因此面對急性腸缺血,及時診斷、及時手術,是非常重要的!

    然而,急性腸缺血患者剛開始的症狀代表著太多可能,臨床診斷較困難,而是要盡早積極的影像檢查確診,最好在還沒造成腹膜炎之前就捉到急性腸缺血,患者存活的機會就比較大。

    影像檢查時,光照X光要看能出問題,通常都已是在疾病後期,也就是腸子已經壞死藏有空氣或穿孔破裂時才會在X光上看到病徵。所以能正確快速診斷急性腸缺血的檢查方式是電腦斷層與血管攝影。打顯影劑的電腦斷層是非常具有診斷價值的,可以同時看到腸子的狀況(腸壁是否腫脹變厚、腸壁是否藏有空氣),與供應腸子血流的腸繫膜血管狀況(是否有血栓卡住)。血管攝影能直接看血管分布,如果看到哪一段供應腸道的血流突然不見了、或減少了,就很能很確定診斷。

    不管是電腦斷層檢查或血管攝影,都需要打進顯影劑進入血管,讓血管「亮起來」才有辦法評估血流狀況。然而急性腸缺血的患者通常都是狀況不佳,原本腎功能就堪慮,總讓人擔心是否打了顯影劑之後會急性腎衰竭,因而讓家屬遲遲不敢做出接受檢查的決定。

    確診為急性腸缺血之後,要替患者輸注足夠的水分輸液,並用上廣效性抗生素對抗細菌。


    接下來,急性腸缺血幾乎都需要用手術解決。只要有腹膜炎症狀的,或已有敗血症懷疑腸子黑掉的,都要開刀!

    若患者用血管攝影檢查時,發現是被血栓或栓子卡住的腸缺血,若還沒有腹膜炎或其他腸子壞死的證據,可以考慮用支架撐開,施打溶解血栓,或施打放鬆血管平滑肌、張開血管的藥物。如果症狀在四個小時內沒有改善,或甚至變嚴重,就要開刀!

    急性腸缺血到進入腹膜炎的階段後,就要開刀,移除壞死潰爛的腸子,清洗腹腔,與考慮重建血管或移除栓塞物。醫師會盡量保留腸子,但如果部分腸道已經明顯發黑,就要移除再重建腸道。萬一有些腸子是看來不健康,但還不到壞死的程度,有時醫師會選擇保留腸道,手術兩三天後再視狀況重進手術房開腹檢視。

    急性腸缺血的患者在移除發黑腸道後,整體敗血症有機會受到控制,但細菌仍有機會繼續侵犯患者到多重器官衰竭。術後恢復期還有很多難關要過,尤其患者本來就是血管狀況不佳、很容易有血栓的人,術後容易併發深層靜脈栓塞、心肌梗塞、腦中風等血栓問題。所以,急性腸缺血真的是各「很難診斷,很難治療,預後極差」的病!

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