腎臟科醫師 – 被寄予厚望的救援投手
身為腎臟科醫師，理所當然常會接受到其他科轉介，因腎臟功能惡化而需釐清原因或進一步照護的腎友。
特別是一開始接手就是慢性腎臟病 4、5期 ( 腎絲球過濾率 < 30 ml/min ) 的腎友，腎臟科醫師好像是臨危受命，被寄予厚望的救援投手，有時可成功逆轉，但有時因慢性化常不可逆。
多重策略，戰戰兢兢
因為剩下的本錢太少，所以必需戰戰兢兢，任何的失分都可能讓腎功能進一步惡化，而也沒有任何一個單獨的藥物或治療能力挽狂瀾於既倒。
此篇主要勾劃慢性腎臟病 4、5 期的腎友治療的藍圖，提供腎友和照顧者的參考。
盤整現況，指引前路
每個腎友腎臟功能會衰退至 4、5 期，都會有他的故事，我們只能循可得的線索去找到可能的主因和目前潛藏的負擔。
而今後治療路上的陷井和可能的危害，亦得讓腎友知曉，並要理解和準備好備胎方案，萬一狀況不如預期腎功能持續惡化時的替代方案。
◆ 控制共病
一些慢性病和腎臟的惡化有強烈相關，如糖尿病、高血壓，另外像其他器官的問題如心臟的冠狀動脈疾病、心衰竭也會影響到腎臟。
而有些慢性疼痛或反覆痛風關節炎發作的病患，平日可能就有因病痛而用藥習慣不良，濫用止痛藥的情形，當介入作治療，穩定或減少疼痛發作或轉換較適合的藥物，即可能讓腎臟得到喘息。
另外吸菸有多重不利的影響，包括加重腎功能的惡化，所以有抽菸習慣的腎友，務必要戒煙。
◆ 慎用藥物
在很多時候，腎臟常是受害者，短期間未持續的傷害，腎臟有自我代償修復的能力。
但原本功能即不好，或合併特殊藥物使用，即可能讓腎臟喪失代償能力，讓腎功能在短期間惡化。
常叮囑患者要特別注意的是，口服止痛藥物和酸痛貼布，常有案例會對已經不好的腎功能雪上加霜。要提醒的是，即使Sulindac 和 新一代 COX2 抑制劑，皆不是對腎臟無傷的止痛藥。
另外要注意的是需作特殊檢查時使用的顯影劑和清腸藥，特殊的抗生素和抗癌藥，所以腎友意識自已有慢性腎臟病亦是重要的，在作檢查和治療要就自已的病況和醫師提醒及討論。
◆ 備胎決策
因為殘餘的腎功能太少，這個階段必需構思在日後一但腎臟完全無法發揮作用時，應該選擇何種替代方案。
目前一旦腎功能無法發揮，能夠選擇的為 血液透析 (俗稱洗腎)、腹膜透析 (俗稱洗肚子)、腎臟移植 和 安寧療護 幾種，能夠預先了解並作相對應的準備，之後才能較平順，不會驚慌和多走冤枉路。
◆ 血液透析
血液透析之前有介紹過: 「沒有腎還要洗腎? 傳說中的 ”洗腎” 怎麼洗 ?」
正確是在洗血，目的是要代替腎臟原本過濾、淨化血液的功能，利用人工腎臟的半透膜和腹腔原本就有的具半透膜性質的腹膜，將血球、白蛋白等留在血管中，而將不要的廢物從療程中排除。
而日後要平順的執行療程，則是需要在適當時機預先接受手術，做好透析的通路，有足夠的成熟時間。見「透析通路有幾種 ? 病人最後悔選這種」
◆ 腹膜透析
腹膜透析主要藉由將特製藥水引入腹腔，放置一段時間，讓血中毒素和多餘水份進到腹腔，達成身體淨化的目的。
需要在家中自行操作，或由照顧者幫忙操作，雖無絕對門檻，但一般執行較好的患者為無糖尿病、體型小、女性，因為藥水本身含葡萄糖，有糖尿病血糖會昇高較難控制，體型大腹膜透析效率可能不夠。
而自我照護、更換藥水需要好的無菌操作，以免帶入細菌至腹腔而引起腹膜炎，女性患者一般較細心，所以經驗上執行得較好。
要執行腹膜透析亦先要植管，作為藥水進入腹腔的通道，通常也需要約1個月的成熟期。
◆ 毫無準備，多走冤枉路
而當沒有預先作血液透析和腹膜透析的通路或植管準備，一旦腎臟運作不良，只能用臨時導管來進行治療，它是在病人危急時，局部麻醉即可施行的救命導管，有著馬上立即可用的優點，但伴隨的是一堆的困擾。
諸如可能極易阻塞、從穿刺傷口旁滲血、傷口疼痛，在等待其他長期管路可用前可能不時就要換管。
最後還是要回過頭來作血液透析的通路手術或腹膜透析的植管，是很多患者悔不當初的選擇。
◆ 腎臟移植
腎臟移植俗稱換腎，是把捐贈者的腎臟植入受贈者的腹腔內。
目前因等待移植的人多，且避免器官買賣，若在慢性腎臟病的時期即要接受移植，只有配偶或5等親內捐贈才可。
若要登錄等待移植，則要先進入血液透析或腹膜透析才可。
◆ 安寧療護
當患者屬於非因尿毒引起的長期意識不清，多重器官衰竭、合併癌症或多重疾病、呼吸器倚賴，或超高齡經醫師評估，確實腎臟替代療法對於生活品質改善沒有幫助時，選擇安寧療護不進入透析也是一種選擇。
這需要醫師、患者、家屬共同討論以達成共識。
◆ 疫苗防護
慢性腎臟病人，尤其後期和大量蛋白尿流失的腎友，屬於免疫低下容易受感染的族群。
因此建議完整的疫苗防護，特別是針對生命威脅的流感和肺炎，每年的季節性流感疫苗務必要施打，同時亦建議完整的13價和23價肺炎鏈球菌疫苗施打，間隔2個月。
而另外因患者亦是好發帶狀疱疹 ( 俗稱皮蛇 ) 的危險群，雖然通常不致造成生命威脅，但發作時痛不欲生。而日後進行血液透析治療或輸血，有極低的得到B型肝炎的風險，所以帶狀疱疹和B型肝炎的疫苗也可列入考量。
◆ 補救因腎功能不良的功能異常
腎功能失常後，原本負責的諸如排毒、排鉀、排磷，產生紅血球生成素的功能會發生異常，因此在後期需要用一些治療來減輕腎臟的負擔，代替腎臟的運作。
◆ 控鉀控磷
因為腎臟功能不良，排出鉀、磷效率可能大幅下降，因此在飲食上即需要作一些調整，醫師亦可能考量加上一些協助鉀、磷由腸道排出的藥物。
◆ 降蛋白尿
腎臟原本在過濾時會留住蛋白質，僅有微量會漏至尿液中。但一旦腎臟受損，即可能使過濾膜機能不健全，漏出較大量的蛋白尿，而研究顯示，較大量的尿蛋白流出，會進一步回過頭傷害腎臟，惡化至需洗腎的機會也較高。
所以臨床上有蛋白尿的腎友，我們會考慮使用可以降低加諸在腎臟過濾膜壓力的降血壓藥 ( ACEI/ARB 類 ) ，以期能減少蛋白尿，延緩腎功能惡化。
但在慢性腎臟病4、5期的病人，因腎臟代償能力變差，當考慮續用或加上 ACEI/ARB，所貪圖的是較優越的降蛋白尿效果，期望能夠在之後間接的延緩腎功能的惡化，另外是同時治療病人可能合併的心衰竭，以期減低心血管併發症。
但立即見到的可能是高血鉀的副作用，需要用口服降鉀粉劑或利尿劑來補償; 或是因為病人合併一些疾病狀況 ( 有效循環容積不足 )、藥物的交亙作用( 如止痛劑的使用 ) 而導致現在進行式甚至加速的腎功能惡化，不知會不會讓病人提早進入洗腎(透析)。
這個問題在目前沒有絕對的共識，需個別評估和觀察使用後的反應。
◆ 降尿素氮 — 低蛋白飲食和酮酸胺基酸
減低食物中蛋白質的攝取目的在減輕腎臟負擔，腎臟在後期會因蛋白質代謝所產生的尿素氮等無法排除而產生症狀，一些動物實驗也顯示低蛋白飲食會減緩腎功能的惡化。
而酮酸胺基酸則可提供低蛋白飲食的後盾，供給人體所需必需胺基酸，還有附帶降磷和代謝酸的作用，但目前規範是慢性腎臟病第5期才有健保給付。
◆ 造血生成
正常情形下，腎臟會產生紅血球生成素 ( 簡稱 EPO 或 ESA )，在有足夠造血原料 ( 如鐵質、葉酸、維生素 B12 ) 的情況下，在骨髓刺激造血反應。
而慢性腎臟病人後期和透析病人因腎臟功能大幅衰退，產生紅血球生成素的能力降低，因此會造成嚴重的貧血。
貧血會使腎友較易頭暈、體力差、活動費力易喘，若有臨床症狀，建議補充造血原料和紅血球生成素來改善貧血情形。
但目前健保規範是慢性腎臟病第 5 期，且血色素低於 9.0 g/dl 才可給付施打，慢性腎臟病第 4期的腎友有需要時需自費施打。
◆ 酸血校正
腎臟功能不良時，身體排酸也會出現問題，血液的 PH 值會偏酸性。因為身體要代償校正這種狀況，呼吸會變快、覺得喘，嚴重時會心律不整甚至停止。
所以醫師在回診監測可能視情況給予校正酸中毒的藥物，以期能使病患免於危險和延緩至需要洗腎的時間。
◆ 減毒 — 活性碳尿毒吸附
因人體需進食來維持生命，而腎臟功能不良的病人無法排出代謝後的廢物，因此有發展出使用特製的活性碳，來吸附食物代謝後，腸道內的毒素，排出體外，以減輕腎臟的負擔，延緩腎功能的惡化和至洗腎的時間。
屬於此類的藥物代表性的為 AST120 克裏美淨，但目前健保並無給付，一個月的藥費要約 1 萬多台幣，長期是不小的負擔，經濟上若許可是另一個考量。
◆ 其他
隨著腎臟功能衰退，腎臟調節身體水分排出的機能也會受影響，造成水腫或平躺時咳嗽、會喘，這時可能需另外加上利尿劑協助排出多餘水分。
可能想見，當腎臟功能衰退，出現問題會越來越多，每一項都要治療、服藥，每日所需服用的藥物量就會望而生畏。
因此若太多問題且藥物難以校正或生活品質低下，醫師即會建議進入透析治療，即腎臟代替療法，代替腎臟運作以維持生命和改善生活品質。
參考資料
1. Overview of the management of chronic kidney disease in adults. Mark Rosenberg, MD, et al. Uptodate
