天氣逐漸轉涼，正值流感、肺炎等呼吸道感染的季節，有位腎友問我：
「張醫師，我兩年前曾經打過公費的 23 價肺炎鏈球菌疫苗，最近我媳婦帶小孫子去打公費 13 價肺炎鏈球菌疫苗；這兩種有什麼不一樣？聽說 13 價的比較好？我還需要再加打 13 價的嗎？」
肺炎鏈球菌疫苗有兩種，到底該怎麼打比較好呢？
易感染肺炎鏈球菌的高危險群
目前共發現有 90 種血清型之肺炎鏈球菌，這些細菌會潛伏在鼻腔內，透過飛沫傳染給他人。
一旦感冒或免疫力降低，除了會造成幼兒中耳炎、鼻竇炎外，大量快速複製之肺炎鏈球菌可侵入呼吸道導致肺炎，或到血液中引發菌血症、甚至隨血流跑去腦部造成腦膜炎等嚴重病症，統稱為侵襲性肺炎鏈球菌疾病。
5 歲以下幼童與 65 歲以上長者為兩大高罹病率族群，其他高危險群包括：
• 慢性疾病：慢性腎病變、慢性心臟疾病、慢性肺部疾病、慢性肝炎與肝硬化患者、糖尿病、酒癮者、菸癮者等。
• 先天或後天免疫功能不全（包括愛滋病感染者）。
• 接受免疫抑制劑或放射治療的惡性腫瘤者或器官移植者。
• 脾臟功能缺損或脾臟切除。
• 腦脊髓液滲漏者。
• 人工耳植入者。
透析患者的免疫力不好，是易得到細菌感染的高危險群，最常見的感染是透析導管或人工血管造成的血行性感染，肺炎則是第二常見的感染症。
研究指出，腎友若染上肺炎，死亡風險跟著提高（半年後死亡率是無感染肺炎腎友之 5 倍、五年後死亡率則是 2.1 倍）；長期預後也較差，出現心血管疾病如急性心肌梗塞、缺血性腦中風等之機率也較高。
打疫苗增加抵抗力
肺炎鏈球菌疫苗有兩種：
• 23 價多醣體疫苗（23-valent pneumococcal capsular polysaccharide vaccine, PPSV23；商品名為 Pneumovax 23）：屬不活化疫苗，內含 23 種血清型，適用於一般成人與兩歲以上兒童。
• 13 價結合型疫苗（13-valent pneumococcal conjugated vaccine, PCV13；商品名為 Prevnar 13）：同樣也是不活化疫苗，內含 13 種血清型，適用於出生滿六週以上幼兒、青少年、成人與長者。
兩疫苗所含的血清型抗原有 12 種是相同的，雖然 23 價疫苗涵蓋了較多種血清型之肺炎鏈球菌，保護力更全面，但它的保護效果並不持久；相比之下，13 價疫苗可產生較持久的免疫記憶。
腎友接種肺鏈疫苗有效嗎？
在美國，透析族群接種肺炎鏈球菌疫苗的比率約是二到四成（21%～41.8%）。
因腎友們的免疫功能較差，接種疫苗後不易產生抗體，就算有刺激抗體生成，血中抗體的有效濃度也會衰退得比較快。
關於透析患者接種肺鏈疫苗後抗體濃度變化的研究，都是病人數僅十多人之小型研究，有以下發現：
打完 23 價疫苗後之一個月，有 96% 洗腎患者產生足量抗體，但之後抗體效價下降的速度明顯比一般腎功能正常之族群來得快許多。
接種 13 價疫苗兩個月後，腎友們針對各血清型產生之抗體反應率為 23.5%～94.1%，但一年後就下降至 23.5%～65%。
儘管抗體濃度衰退快，諸多研究仍指出，腎友們接種肺炎鏈球菌疫苗可帶來許多好處：
若腎友有同時接種肺炎鏈球菌疫苗與流感疫苗，甚至可減低總死亡率約 27%。
雖然也有統合分析研究提出質疑，認為慢性病患施打肺鏈疫苗所獲得的好處尚有爭議，但有鑒於透析患者一旦染上侵襲性肺炎鏈球菌疾病，會有高死亡率，且接種肺鏈疫苗後無明顯副作用，歐美國家多建議透析族群可施打。
有公費施打的肺炎鏈球菌疫苗嗎？
滿 75 歲以上未曾接種 23 價多醣體疫苗者，可公費接種一劑。
13 價結合型疫苗的公費施打對象則是嬰幼兒，建議接種時程是在寶寶 2 個月大、4 個月大、與一歲時，共施打三劑，以降低感染機率。在寶寶 6 個月大時，建議可自費多接種一劑，能再多增加一些保護力。
若是未曾接種過 13 價結合型疫苗之 2 歲以上兒童、成人、與老人，可視情況自費施打一劑，以得到保護力。
肺炎鏈球菌疫苗的接種建議
根據台灣衛福部疾病管制署的建議，65 歲以上長者，若未曾施打過肺鏈疫苗，建議先自費接種一劑 13 價結合型疫苗，至少間隔一年後，再自費接種一劑 23 價多醣體疫苗；較經濟的做法，也可等到滿 75 歲後，再公費接種一劑 23 價疫苗。
若是在 75 歲後曾公費接種過 23 價疫苗，建議可在至少間隔一年後，再自費接種一劑 13 價疫苗，保護效果更全面。
至於未滿 65 歲的成人，若患有慢性疾病，如慢性腎臟病、腎病症候群、或已接受規則透析治療等族群，建議先自費打一劑 13 價疫苗，至少間隔 8 週後，再自費打一劑 23 價疫苗，五年後再自費打第二劑 23 價疫苗。等到滿 65 歲後，建議再自費接種一劑 23 價疫苗即可；或者也可等到 75 歲後公費接種一劑 23 價疫苗。
美國疫苗接種諮詢委員會 ACIP（Advisory Committee on Immunization Practices）在 2019 年 11 月提出的最新建議如下：
台美兩建議版本的差異在於：
1. 65 歲以上族群不再需一律施打 13 價與 23 價兩種疫苗，可視情況僅接種一劑 23價疫苗即可。
2. 年輕族群（19～64 歲）罹患以下慢性病者：心臟病如心衰竭與心肌病變、慢性肺病如慢性阻塞性肺部疾病、肺氣腫與氣喘、慢性肝病、糖尿病、酒癮、菸癮者，只要打一劑 23 價疫苗就好，不用再打 13 價疫苗。
結語
洗腎病患免疫力差，一旦感染肺炎，死亡風險高，長期預後也較差。
接種肺炎鏈球菌疫苗，確實可有效減低感染肺炎的機率，同時也可降低死亡率，是非常划算的投資，強烈建議每位腎友都要自費接種。
參考資料
• 衛生福利部疾病管制署｜預防接種｜疫苗簡介｜自費疫苗｜肺炎鏈球菌疫苗
• Use of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine and 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine Among Adults Aged ≥65 Years: Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR. 2019;68(46):1069-1075.
• Recommended Adult Immunization Schedule, United States, 2019. Ann Intern Med. 2019;170(3):182-192.
• UpToDate: Pneumococcal vaccination in adults, last updated on Nov 05, 2019.
• UpToDate: Immunization in patients with end-stage renal disease, last updated on Jan 05, 2018.
• Vaccination practices in dialysis patients: A narrative review. Semin Dial. 2018;31(5):507-518.
• Practical Guide to Vaccination in All Stages of CKD, Including Patients Treated by Dialysis or Kidney Transplantation. Am J Kidney Dis. 2019 Oct 1. doi: 10.1053/j.ajkd.2019.06.014. [Epub ahead of print]
