• 2018年7月11日 星期三

    沒有腎臟還要洗腎?「洗腎」到底怎麼洗 ?

    透析病人血尿要小心

    「泌尿科的醫師說,最好把兩顆腎臟和輸尿管、膀胱都拿掉,因為之前血尿去檢查發現長了不好的東西。」在例行的透析室病患巡診時,阿銀婆婆眉頭微皺的說著。 

    因為血液透析病患一星期就要到診所報到三次,所以每次巡診的腎臟科醫師除了既定的透析療程,也要順道詢問一下腎友在家中的狀況,有沒有新發生的問題。 

    數星期前,一次巡診時阿銀婆婆自訴,尿尿有肉眼看的到血絲、血塊,且斷斷續續有幾星期,因為也沒有痛或不舒服所以不太理它。因為我詢問近期有無特別異狀才偶然提及。 

    透析病人統計上發生泌尿道腫瘤的機會比一般人高得多,而且常見的症狀就是無痛性的血尿,(發現血尿、一般血尿原因,請看 血尿從哪來 ? )所以一聽到這個就如臨大敵。囑咐在當次療程結束後,再至診間用超音波檢查一下,看有無異狀。

    超音波一掃,右邊沒有問題,但左邊的腎臟看到明顯泌尿系統不通造成所謂的「水腎」,(見 醫師,我的腎臟有水 ! 腎囊泡和水腎),所以就轉診至泌尿科醫師處評估是否長了不好的東西。 

    經完整檢查後,確定長了惡性腫瘤,最好的策略是建議把整個泌尿系統包括腎臟、輸尿管和膀胱都移除,但畢竟這即是不小的手術,年紀、心肺功能及相關麻醉的風險都要考量進去。 


    沒有腎了還要洗腎嗎 ?

    「 如果照醫師說的開刀都拿掉,是不是都不會尿尿了 ? 」阿銀婆婆語帶擔心的問。 

    「 對啊 ! 不過因為妳會開始洗腎,就是剩下的腎臟功能很少,其實每天的尿尿也很少不是嗎 ? 現在因為發現有不好的東西,留著後患無窮,也怕處理不乾淨,之後又復發。所以如果可以的話,還是拿掉比較好。」 

    好像突然想到什麼,阿銀婆婆語帶興奮的問 「啊如果我把兩顆腎臟都拿掉,啊我不就都沒有腎臟了 ? 啊所以我手術之後沒有腎是不是就可以不用洗腎了 ? 」 


    腎臟不用洗,「血液」要「洗」乾淨

    一聽之下,終於了解,原來在進入透析的時候,講解和病人實際的理解還是有一些落差。 


    早期醫療資訊不發達,在醫院時年紀比較大的病人,尤其是聽過人家說「洗腎」有多恐怖的,通常腦袋都停留在恐懼的幻想中,曾經有以為是要把腎臟開刀拿出來洗的。 

    但我想如阿銀婆婆這樣子,實際己經接受過血液透析治療一段不短時間的病患,認知上還是在每次的機器運作,是在「把她的腎臟給洗乾淨」。


    當然俗稱「洗肚子」的腹膜透析,就真的是把藥水灌到肚子裏面,停留一段時間,真的是把腎臟也泡到藥水裏面了。 

    但即便如此,「透析治療」 目的都不是要把壞掉的腎臟給洗乾淨,而是要代替腎臟原本過濾、淨化血液的功能,利用人工腎臟的半透膜和腹腔原本就有的具半透膜性質的腹膜,將血球、白蛋白等留在血管中,而將不要的廢物從療程中排除。 


    所以概括來說,「洗腎」是通用成俗的誤稱,應該是「洗血」,更正確的是「血液淨化」。但因為太多人用了,尤其在南部講太專業的血液透析或血液淨化沒辦法進入病人的溝通頻道,所以「洗腎」、「洗腰子」就還常是掛在嘴邊。 


    洗腎怎麼洗 ? 調配要三寶 !

    透析用的機器,俗稱「洗腎機」,功能就在調配,要帶走血液中人體需排除廢物的透析用液。需要三個東西:純淨水、鹼藥水、酸藥水。 


    純淨水

    透析用液的基底,需要大量純淨的水,現成建議由多道處理的 RO 逆滲透純水來供給使用。像診所所使用的就是兩道逆滲透程序所精製的 RO 水。 


    鹼藥水和酸藥水

    透析用液需調配讓與血液的滲透壓和電解質不要和血液落差過大,所以需要鹼藥水和酸藥水讓機器在療程中立即調配。 

    為什麼不一開始就調配好 ? 其中一個原因是, 因為酸、鹼環境下較不會讓細菌孳長,易於運送保存的安定。 

    鹼藥水在各個地方不同,有可能由乾粉包讓機器即時沖水調配吸取,或者泡好的藥水桶由機器吸取。 

    酸藥水則是如診所集中在一個儲存桶,由中央供液系統直接分送至各透析機的管路供機器吸取使用,或者如少數需特殊配方的,由護理人員依醫囑提取,運至透析機旁,供機器吸取使用。 



    人工腎臟將透析用液和血液分隔

    洗腎或血液透析過程,將病人的血由身體引出,在人工腎臟半透膜的隔絕下,和製備的透析用液分別跑不同的管道。 

    一些人體不要的廢物會在過程中,因濃度差而經半透膜擴散到透析用液中,讓它帶走排掉。身體累積的水分,也可以藉由在血液側加壓,讓水分在時間內依一定速度排出。 



    自來水一般會經過多道前處理

    基本上,自來水需經過三道前處理以過濾雜質、將硬水軟化除去鈣、鎂、並以活性碳吸咐、移除自來水用來消毒的氯胺和有機小分子。 



    再來經過一道至二道的RO逆滲透膜將純水加壓製出,最後再經紫外線消毒、超微濾膜去除細菌和熱菌原,最後再送至各個透析機台。 



    進入機台前還有關卡

    而在進入每個透析機台前,在機器後方都會安置一個特製透析濾膜,確實再阻擋細菌和內毒素的進入。 


    在透析過程中,血液和透析用液如前述,在人工腎臟是不相通的,還有一層隔絕。 


    一般透析室只有RO水接口

    在透析中心,每個機台後方RO 水的供給口只有一個,中央藥水供給亦簡化只有一種配方,其他特殊處方再使用藥水桶,避免人為的錯誤。 



    RO 水使用的接頭是特製的快速接頭,無法接到如水龍頭這樣的自來水出口,且不會任意插拔。 



    加護病房可能有特殊需求

    近期新聞中發生的地方是加護病房,因為不是每床病人都需要透析。通常由醫師評估後,需要透析的病患,由血液透析護理師將透析機推送至床位旁,安裝RO水水路和酸、鹼藥水再開始透析 (洗腎) 的療程。 

    一般RO 水水路應接到特製快速接頭,無法接到一般水龍頭。但可能加護病房有特殊需求,如沖洗,或沒有中央RO水製造設備的地方再接RO水製造機 ; 又將自來水接頭做得跟RO水接頭相同,不熟悉的人員和環境和易混淆的狀況造成系統性的錯誤。 


    使用到自來水和加護病患死亡不一定有直接關連

    如前述供水過程,即使自來水直接傳送至透析機台,還有入機前濾膜作細菌、內毒素的移除,血液和透析用液在人工腎臟亦有濾膜隔絕,不直接交流。 

    新聞中的病患皆為加護病房的病患,需要洗腎的通常狀況多為多重器官衰竭的病患。 

    透析療程接用自來水久未發覺可能有不良影響,但和後來的加護病患死亡不一定有直接關連。 

    但可以給我們借鏡,在日常工作中,儘量避免建立防呆機置,避免容易混淆的狀況。 

    如前述,透析用液的調配需要純淨水、酸藥水、鹼藥水。之前自來水的誤接是在純淨水的製備環節出了問題,而誤用漂白水事件則是和酸藥水的取用搞混了。

    基本上,誤用了漂白水當作酸藥水或鹼藥水會讓機器無法調配至正常透析用液濃度而會立即警示並停止運作。所以是幾近錯誤,並未造成病人傷害或死亡。 


    做個結論吧

    由以上,我們了解俗稱的「洗腎」主要是在「淨化血液」而不是把壞掉的腎臟洗乾淨。 

    近期的誤用自來水事件和漂白水事件分別是不同的兩個環節,一個 (自來水誤用) 透析機無法偵測,發生在加護病房,主要是人員和環境不熟悉,後續應建立防呆機制,勿使用相同接頭,在一般洗腎中心不會發生。 

    而漂白水事件則是與酸藥水的混用,在機器端即有良好的防呆機制,會立即警示並停止療程,但也給了我們啟示,有害物品和日常使用物品容器不應混用,避免造成類似情形。

掛號、領藥最方便!

吃出健康

樂活銀髮族

影音專輯