• 2020年9月3日 星期四

    慢性腎病的治療策略,醫師圖解說明


    腎臟科醫師 – 被寄予厚望的救援投手

    身為腎臟科醫師,理所當然常會接受到其他科轉介,因腎臟功能惡化而需釐清原因或進一步照護的腎友。

    特別是一開始接手就是慢性腎臟病 4、5期 ( 腎絲球過濾率 < 30 ml/min ) 的腎友,腎臟科醫師好像是臨危受命,被寄予厚望的救援投手,有時可成功逆轉,但有時因慢性化常不可逆。

    慢性腎臟病,你應該知道的真相!

    多重策略,戰戰兢兢

    因為剩下的本錢太少,所以必需戰戰兢兢,任何的失分都可能讓腎功能進一步惡化,而也沒有任何一個單獨的藥物或治療能力挽狂瀾於既倒。

    此篇主要勾劃慢性腎臟病 4、5 期的腎友治療的藍圖,提供腎友和照顧者的參考。



    盤整現況,指引前路

    每個腎友腎臟功能會衰退至 4、5 期,都會有他的故事,我們只能循可得的線索去找到可能的主因和目前潛藏的負擔。

    而今後治療路上的陷井和可能的危害,亦得讓腎友知曉,並要理解和準備好備胎方案,萬一狀況不如預期腎功能持續惡化時的替代方案。

    ◆ 控制共病

    一些慢性病和腎臟的惡化有強烈相關,如糖尿病、高血壓,另外像其他器官的問題如心臟的冠狀動脈疾病、心衰竭也會影響到腎臟。

    而有些慢性疼痛或反覆痛風關節炎發作的病患,平日可能就有因病痛而用藥習慣不良,濫用止痛藥的情形,當介入作治療,穩定或減少疼痛發作或轉換較適合的藥物,即可能讓腎臟得到喘息。

    另外吸菸有多重不利的影響,包括加重腎功能的惡化,所以有抽菸習慣的腎友,務必要戒煙

    ◆ 慎用藥物

    在很多時候,腎臟常是受害者,短期間未持續的傷害,腎臟有自我代償修復的能力。

    但原本功能即不好,或合併特殊藥物使用,即可能讓腎臟喪失代償能力,讓腎功能在短期間惡化。



    常叮囑患者要特別注意的是,口服止痛藥物和酸痛貼布,常有案例會對已經不好的腎功能雪上加霜。要提醒的是,即使Sulindac 和 新一代 COX2 抑制劑,皆不是對腎臟無傷的止痛藥。

    保護腎臟這樣吃,護腎飲食大公開!


    另外要注意的是需作特殊檢查時使用的顯影劑和清腸藥,特殊的抗生素和抗癌藥,所以腎友意識自已有慢性腎臟病亦是重要的,在作檢查和治療要就自已的病況和醫師提醒及討論。

    ◆ 備胎決策

    因為殘餘的腎功能太少,這個階段必需構思在日後一但腎臟完全無法發揮作用時,應該選擇何種替代方案。



    目前一旦腎功能無法發揮,能夠選擇的為 血液透析 (俗稱洗腎)、腹膜透析 (俗稱洗肚子)、腎臟移植 和 安寧療護 幾種,能夠預先了解並作相對應的準備,之後才能較平順,不會驚慌和多走冤枉路。

    ◆ 血液透析

    血液透析之前有介紹過: 「沒有腎還要洗腎? 傳說中的 ”洗腎” 怎麼洗 ?

    正確是在洗血,目的是要代替腎臟原本過濾、淨化血液的功能,利用人工腎臟的半透膜和腹腔原本就有的具半透膜性質的腹膜,將血球、白蛋白等留在血管中,而將不要的廢物從療程中排除。

    而日後要平順的執行療程,則是需要在適當時機預先接受手術,做好透析的通路,有足夠的成熟時間。見「透析通路有幾種 ? 病人最後悔選這種


    ◆ 腹膜透析

    腹膜透析主要藉由將特製藥水引入腹腔,放置一段時間,讓血中毒素和多餘水份進到腹腔,達成身體淨化的目的。

    需要在家中自行操作,或由照顧者幫忙操作,雖無絕對門檻,但一般執行較好的患者為無糖尿病、體型小、女性,因為藥水本身含葡萄糖,有糖尿病血糖會昇高較難控制,體型大腹膜透析效率可能不夠。
    而自我照護、更換藥水需要好的無菌操作,以免帶入細菌至腹腔而引起腹膜炎,女性患者一般較細心,所以經驗上執行得較好。

    要執行腹膜透析亦先要植管,作為藥水進入腹腔的通道,通常也需要約1個月的成熟期。

    ◆ 毫無準備,多走冤枉路

    而當沒有預先作血液透析和腹膜透析的通路或植管準備,一旦腎臟運作不良,只能用臨時導管來進行治療,它是在病人危急時,局部麻醉即可施行的救命導管,有著馬上立即可用的優點,但伴隨的是一堆的困擾。

    諸如可能極易阻塞、從穿刺傷口旁滲血、傷口疼痛,在等待其他長期管路可用前可能不時就要換管。

    最後還是要回過頭來作血液透析的通路手術或腹膜透析的植管,是很多患者悔不當初的選擇。

    ◆ 腎臟移植

    腎臟移植俗稱換腎,是把捐贈者的腎臟植入受贈者的腹腔內。

    目前因等待移植的人多,且避免器官買賣,若在慢性腎臟病的時期即要接受移植,只有配偶或5等親內捐贈才可。

    若要登錄等待移植,則要先進入血液透析或腹膜透析才可。

    ◆ 安寧療護

    當患者屬於非因尿毒引起的長期意識不清,多重器官衰竭、合併癌症或多重疾病、呼吸器倚賴,或超高齡經醫師評估,確實腎臟替代療法對於生活品質改善沒有幫助時,選擇安寧療護不進入透析也是一種選擇。

    這需要醫師、患者、家屬共同討論以達成共識。

    ◆ 疫苗防護

    慢性腎臟病人,尤其後期和大量蛋白尿流失的腎友,屬於免疫低下容易受感染的族群。

    因此建議完整的疫苗防護,特別是針對生命威脅的流感和肺炎,每年的季節性流感疫苗務必要施打,同時亦建議完整的13價和23價肺炎鏈球菌疫苗施打,間隔2個月。


    而另外因患者亦是好發帶狀疱疹 ( 俗稱皮蛇 ) 的危險群,雖然通常不致造成生命威脅,但發作時痛不欲生。而日後進行血液透析治療或輸血,有極低的得到B型肝炎的風險,所以帶狀疱疹和B型肝炎的疫苗也可列入考量。

    ◆ 補救因腎功能不良的功能異常

    腎功能失常後,原本負責的諸如排毒、排鉀、排磷,產生紅血球生成素的功能會發生異常,因此在後期需要用一些治療來減輕腎臟的負擔,代替腎臟的運作。

    ◆ 控鉀控磷

    因為腎臟功能不良,排出鉀、磷效率可能大幅下降,因此在飲食上即需要作一些調整,醫師亦可能考量加上一些協助鉀、磷由腸道排出的藥物。







    ◆ 降蛋白尿

    腎臟原本在過濾時會留住蛋白質,僅有微量會漏至尿液中。但一旦腎臟受損,即可能使過濾膜機能不健全,漏出較大量的蛋白尿,而研究顯示,較大量的尿蛋白流出,會進一步回過頭傷害腎臟,惡化至需洗腎的機會也較高。

    所以臨床上有蛋白尿的腎友,我們會考慮使用可以降低加諸在腎臟過濾膜壓力的降血壓藥 ( ACEI/ARB 類 ) ,以期能減少蛋白尿,延緩腎功能惡化。

    但在慢性腎臟病4、5期的病人,因腎臟代償能力變差,當考慮續用或加上 ACEI/ARB,所貪圖的是較優越的降蛋白尿效果,期望能夠在之後間接的延緩腎功能的惡化,另外是同時治療病人可能合併的心衰竭,以期減低心血管併發症。

    但立即見到的可能是高血鉀的副作用,需要用口服降鉀粉劑或利尿劑來補償; 或是因為病人合併一些疾病狀況 ( 有效循環容積不足 )、藥物的交亙作用( 如止痛劑的使用 ) 而導致現在進行式甚至加速的腎功能惡化,不知會不會讓病人提早進入洗腎(透析)。

    這個問題在目前沒有絕對的共識,需個別評估和觀察使用後的反應。



    ◆ 降尿素氮 --- 低蛋白飲食和酮酸胺基酸

    減低食物中蛋白質的攝取目的在減輕腎臟負擔,腎臟在後期會因蛋白質代謝所產生的尿素氮等無法排除而產生症狀,一些動物實驗也顯示低蛋白飲食會減緩腎功能的惡化。

    而酮酸胺基酸則可提供低蛋白飲食的後盾,供給人體所需必需胺基酸,還有附帶降磷和代謝酸的作用,但目前規範是慢性腎臟病第5期才有健保給付。



    ◆ 造血生成

    正常情形下,腎臟會產生紅血球生成素 ( 簡稱 EPO 或 ESA ),在有足夠造血原料 ( 如鐵質、葉酸、維生素 B12 ) 的情況下,在骨髓刺激造血反應。

    而慢性腎臟病人後期和透析病人因腎臟功能大幅衰退,產生紅血球生成素的能力降低,因此會造成嚴重的貧血。

    貧血會使腎友較易頭暈、體力差、活動費力易喘,若有臨床症狀,建議補充造血原料和紅血球生成素來改善貧血情形。

    但目前健保規範是慢性腎臟病第 5 期,且血色素低於 9.0 g/dl 才可給付施打,慢性腎臟病第 4期的腎友有需要時需自費施打。

    ◆ 酸血校正

    腎臟功能不良時,身體排酸也會出現問題,血液的 PH 值會偏酸性。因為身體要代償校正這種狀況,呼吸會變快、覺得喘,嚴重時會心律不整甚至停止。

    所以醫師在回診監測可能視情況給予校正酸中毒的藥物,以期能使病患免於危險和延緩至需要洗腎的時間。


    ◆ 減毒 --- 活性碳尿毒吸附

    因人體需進食來維持生命,而腎臟功能不良的病人無法排出代謝後的廢物,因此有發展出使用特製的活性碳,來吸附食物代謝後,腸道內的毒素,排出體外,以減輕腎臟的負擔,延緩腎功能的惡化和至洗腎的時間。

    屬於此類的藥物代表性的為 AST120 克裏美淨,但目前健保並無給付,一個月的藥費要約 1 萬多台幣,長期是不小的負擔,經濟上若許可是另一個考量。



    ◆ 其他

    隨著腎臟功能衰退,腎臟調節身體水分排出的機能也會受影響,造成水腫或平躺時咳嗽、會喘,這時可能需另外加上利尿劑協助排出多餘水分。

    可能想見,當腎臟功能衰退,出現問題會越來越多,每一項都要治療、服藥,每日所需服用的藥物量就會望而生畏。

    因此若太多問題且藥物難以校正或生活品質低下,醫師即會建議進入透析治療,即腎臟代替療法,代替腎臟運作以維持生命和改善生活品質。

    參考資料
    1. Overview of the management of chronic kidney disease in adults. Mark Rosenberg, MD, et al. Uptodate



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