• 2019年3月29日 星期五

    全身麻醉就會死!?夢魘般的惡性高熱


    公視播出的《麻醉風暴》裡麻醉科醫師因為患者死於惡性高熱而被迫停職調查,也捲入了更大的風暴裡頭。劇中情節與真實世界頗為相似,發生在麻醉過程中的惡性高熱往往都是驚心動魄,令人措手不及。


    不知名的怪病

    讓我們先把鏡頭拉回1960年代。

    「醫師,我兒子一定要開刀嗎?」急診室內有位病患母親焦急地問著醫師。患者是澳洲某大學的學生,年紀輕輕才21歲,走路上學時被車撞倒,導致右側小腿脛骨骨折。

    骨科醫師看著X光片,搖了搖頭,道:「這骨頭斷成這樣,沒開刀是好不了的。不過請妳放心,我們一定會好好處理!」

    「我媽擔心的不是手術…」躺在病床上的男大生說:「我媽擔心的是麻醉!」

    「麻醉?!」醫師有點意外:「不用太擔心,全身麻醉已經在全世界施行超過一百年了,你這麼年輕又沒有其他疾病,接受全身麻醉應該沒有問題。」

    男大生的母親憂慮地說:「我們家族裡有種不知名的怪病,所以有些親戚接受麻醉後就死掉了。」

    「真的?」醫師問道:「跟手術沒關係嗎?」

    「應該沒關係,醫師說他們接受的都是小手術。」男大生母親說:「算起來已經有10個親戚在手術麻醉後就突然沒命了。」

    澳洲男大生接腔:「所以我12歲急性闌尾炎發作時,外科醫師不敢採用全身麻醉,而是在局部麻醉下幫我開刀。我姊姊也是於局部麻醉下接受闌尾切除手術。」

    「10個人?!全部死在小手術?!」骨科醫師大吃一驚:「聽起來確實相當不尋常,我會把這些訊息傳達給麻醉科醫師。」


    熱到發燙

    麻醉科醫師知道一個家族竟然有10人死於全身麻醉後,同樣感到不可思議,但又百思不得其解,當時的文獻上似乎不曾出現過類似的報告。

    麻醉科醫師最後決定用吸入性氣體氟烷(halothane)替男大生麻醉,並接上各種監視器,隨時掌握狀況。

    麻醉開始10分鐘後,各種監視器就開始發出警報。男大生的血壓急速下降到80毫米汞柱,心跳從每分鐘100下加快至每分鐘160下。當麻醉科醫師觸碰患者時,發現他的皮膚熱得發燙,而嘴唇已經變成青紫色。麻醉科醫師趕緊關掉吸入性麻醉藥,並找來許多冰塊降低體溫,骨科醫師亦是快馬加鞭,在10分鐘內完成手術。

    爾後,麻醉科醫師幾乎是將男大生泡在冰水裡,以求降低體溫,慢慢地,男大生的心跳降了下來,不再像脫韁野馬般狂奔,血壓也逐步回穩。男大生繼續昏迷了30分鐘,最後終於恢復意識睜開眼睛。

    成功救回男大生性命後,心有餘悸的麻醉科醫師靜下來思索,究竟是哪個環節出了差錯。麻醉科醫師認為,這家族的問題一定出在基因上,因此前去請教遺傳學家。遺傳學家聽完這家族的故事便深深著迷,馬上投入研究。遺傳學家先去蒐集那幾位過世親戚的手術紀錄,然而其中僅有3女性親戚的報告較為完整。這3名女性親戚的故事非常類似,都是接受小手術,手術也都很成功,不過三人皆是在轉回病房30分鐘後發生抽搐並喪命,當時3人的年紀分別是12、16、與39歲,開刀前都沒有罹患慢性疾病的病史。其中兩位女性親戚的病歷記載了與男大生類似的狀況──失控的體溫,一位親戚死亡時體溫是攝氏42度,另一位則高達攝氏43度。這樣的體溫非常不尋常,為什麼在攝氏20度的手術房內病人的體溫會失控狂飆呢?更特別的是,患者的解剖報告都沒有發現任何異常狀況。

    研究至此,遺傳學家的線索也斷了,再也找不著任何輔助的資料。毫無頭緒的遺傳學家將這段報告寫成信件投稿,於醫學期刊《刺絡針》上公布「家族性麻醉死亡事件」,希望找到有類似經驗的醫師,可惜遺傳學家沒收到任何消息。

    一年過後,男大生又需要手術了!這次男大生罹患了尿路結石,而且結石卡在左側輸尿管,需要動手術才能取出。經過審慎討論評估,麻醉科醫師決定採用半身麻醉,泌尿科醫師亦啟動速戰速決開刀模式,結果這次男大生很幸運,手術相當順利,什麼事情都沒發生。因為這次的經驗,醫師推斷「家族性麻醉死亡事件」與「全身麻醉」有關,若採「局部麻醉」和「半身麻醉」則不會造成死亡,於是男大生後來又在半身麻醉下經歷多次尿路結石手術。

    隔年,美國也出現「家族性麻醉死亡事件」,同一家庭的3位親戚均於手術麻醉後死亡,看起來與澳洲男大生的家族頗為類似。同時,加拿大醫師亦提出疑似案例。

    到了1966年,關注「家族性麻醉死亡事件」的幾位醫師首度於加拿大多倫多舉行會議,這時的案例已累積至13個家族,這些家族的成員接受全身麻醉時死亡率非常高,大約有七成左右。與會醫師普遍同意,患者出現「體溫失控」和「肌肉僵硬」這兩點很不尋常,應是主要死因,於是將此病稱為「惡性高熱(malignant hyperthermia)」。


    破解難題

    經過多年探索,醫學界終於證實這些惡性高熱家族的問題出在於肌肉細胞的細胞膜,有些患者在接受麻醉後會立即生現症狀,有些則是在手術結束回到恢復室或病房才開始發作。這種顯性遺傳會改變肌肉細胞的細胞膜,所以患者吸入麻醉藥物或接受去極化肌肉鬆弛劑之後,肌肉細胞的細胞膜會門戶洞開,讓鈣離子不斷流進肌肉細胞內,使肌肉一直處在收縮的狀態。肌肉收縮會消耗許多能量,並產生大量熱量使體溫上升,患者體內代謝速度暴衝,就像火力全開的鍋爐一般必須消耗大量氧氣,於是病人呼出的二氧化碳濃度開始爬升,心跳也大幅加速。持續收縮的肌肉細胞漸漸壞死崩解,這種現象稱作「橫紋肌溶解」,大範圍肌肉壞死會釋出大量的鉀離子、磷離子、肌酸、和肌酸激酶等,累積大量代謝廢物的血液會愈來愈酸,負責維持電解質平衡的腎臟在短時間內被排山倒海的廢物淹沒,造成急性腎衰竭,而高濃度的鉀離子讓心臟失控亂跳,嚴重的心律不整很快就會奪走患者的性命。

    惡性高熱較好發於男性,男女的比例約是2:1,目前已知至少有6個基因與惡性高熱有關。雖然惡性高熱是顯性遺傳,但患者於日常生活中完全不受影響,必須遇上特定因子才會被觸發,使鈣離子源源不絕地流進到肌肉細胞內,導致惡性高熱。最常見的觸發因子是用於全身麻醉的麻醉性氣體及去極化肌肉鬆弛劑,所以這些患者要接受全身麻醉時要特別謹慎,並需要先與醫師討論以其他藥物麻醉的可能性。

    不過,千萬不要以為只有麻醉會導致惡性高熱喔!愈來愈多的研究證實,帶有這類基因的人若在大熱天運動,亦容易使疾病發作而喪命。1980年代就有個19歲軍人於行軍時產生熱衰竭並陷入昏迷,當時醫院測得的肛溫高達攝氏42度,最後的基因檢測就證實年輕軍人具有惡性高熱體質。


    搶救惡性高熱

    了解惡性高熱的發病原理後,大家當然會試圖找出解決辦法。由於我們無法修補基因,所以最好的方式是避免接觸某些吸入性麻醉藥及去極化肌肉鬆弛劑,並且要遠離高溫高熱的觸發環境。倘若遇上不曉得自己帶有惡性高熱,而在麻醉過程中發作的患者要立刻關掉觸發藥物,並施打目前唯一的解藥「單挫林(Dantrolene)」。

    當初藥廠設計單挫林這個新型化合物時,是計畫拿來做抗生素,沒想到打進小白鼠體內後,小白鼠便鬆軟無力,軟趴趴倒地不起。進一步研究之後,發現單挫林具有直接阻擋鈣離子進入肌肉細胞、讓肌肉鬆弛的作用,剛好可以拿來對抗惡性高熱。最棒的事情是,單挫林不會影響心臟肌肉或其他內臟平滑肌肉,只會讓骨骼肌放鬆。1982年單挫林首度成功治療人類惡性高熱,直到今天仍是治療惡性高熱的唯一用藥。

    1970年代惡性高熱的死亡率超過七成,不過由於麻醉科醫師的警覺性提高,且有單挫林的幫忙,只要能在出現惡性高熱時立刻注射單挫林,便有機會阻止一場災難,如今國際上惡性高熱的死亡率已經可以降到5%左右。為了應付隨時可能出現的惡性高熱,美國惡性高熱協會認為,只要會用到觸發惡性高熱藥物的醫療院所皆須備有單挫林,建議存量為36支。


    連一支都沒有!?

    然而大家可能不曉得,台灣大多數的醫院連1支單挫林都沒有。從麻醉醫學會網站上公布的庫存清單中可以發現台灣470餘間醫院中僅有20餘間醫院備有單挫林。小型地區醫院也就罷了,可是規模大、手術量多的區域醫院中備有單挫林的醫院竟然也屈指可數,甚至連部分醫學中心都沒有準備單挫林。

    不願意準備單挫林的主要原因當然是成本考量,因為1支單挫林新台幣5000元,而保存期限又只有兩年多,所以大多數醫院抱持僥倖心理覺得只要別家醫院有就好,出了狀況再來借。

    可是惡性高熱進展極為迅速,想要成功搶救那是分秒必爭,怎麼還能容許往返奔波、交通延誤。當國際期刊上的論文用碼表計時研究該如何加快泡製單挫林流程以盡快給藥時,台灣的病人竟然得等待30分鐘甚至60分鐘以上的車程才能取得藥物。

    根據台灣麻醉學雜誌的資料,台灣惡性高熱患者的死亡率高達28.6%[1] ,和國際水準相比較,有極大的改善空間。

    麻醉藥引起的惡性高熱雖然適用藥害救濟,但是衛服部早已發函醫療院所,若未在有效解救時間內給予單挫林將不予救濟。

    惡性高熱是已知且有機會挽回的急症,大多數醫院卻基於成本考量不願意準備單挫林庫存,顯然是枉顧病人安全,並陷麻醉科醫師於潛在的醫療糾紛之中。為了省錢,把命都省掉了,這樣真的值得嗎?

    [1] Yip WH, Mingi CL, Ooi SJ, Chen SC, Chiang YY. A survey for prevention and treatment of malignant hyperthermia in Taiwan. Acta Anaesthesiol Taiwan. 2004 Sep;42(3):147-51.

    本文收錄於《難道他非死不可:現代福爾摩斯解密死亡醫學作者:劉育志、白映俞  出版社:商周出版

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