我想做篩檢:糞便檢查跟大腸鏡,哪個更適合?

by | 10 月 1, 2018

目前在台灣,大腸鏡糞便潛血是防治大腸癌最重要的兩項武器。理論上大腸鏡除了能直接看見並處理息肉,減少未來的大腸癌;而且技術的進步和麻醉的普及也讓大腸鏡檢不再如同早年那麼辛苦;但它畢竟是一項侵入性檢查,也需要前置清腸準備,並不是每個人都能輕鬆地配合受檢。既然如此,那能不能只用糞便潛血來追蹤?這是很多人心中的疑惑,也是我在很多場合都被問到的事情。今天我們就來做個詳細的說明。




糞便潛血和大腸鏡的效果一樣嗎?


目前已經有很多大型的國際研究證實,定期的糞便潛血和大腸鏡檢都能降低大腸癌的死亡率。理由主要有兩個:它們都有能力在早期找出潛藏的癌變或腺瘤,所以相對有症狀才就醫的個案,癌症診斷的期別較早;另一方面光是找到並徹底移除腺瘤性息肉,就可以減少未來大腸癌發生的機會。而抽血檢查癌指數、或是定期電腦斷層檢查等,就沒有那麼明顯的好處。


既然兩個方法都很好,那哪一個更好呢?這要看您的標準。醫師重視的或許是絕對的保護力,病人可能覺得安全方便更重要,而政策制定者則希望能普及給最多的民眾。就保護力來說,目前沒有研究直接去比較潛血與大腸鏡檢。理論上來說,大腸鏡檢是直接的檢查,特別是對於小型的腺瘤和鋸齒狀腺瘤,不容易從糞便潛血偵測出來;然而大腸鏡的檢查,還是有比率極低(約 1/1000 - 1/100)的併發症,如出血、穿孔、或是麻醉相關的狀況。
 
其實這和買車很像,當預算有限,大家可能選擇不買車,就用走路、鐵馬、公車捷運、機車來代步。就算預算足夠買車,C/P 值也可能是優先考量。但如果預算更多,或是考慮的重點是在安全性、品牌或是舒適度,選擇的角度就會大不相同。大腸鏡無疑是最精密的檢查。對於一般人來說,只要能定期篩檢(50 -75 歲,國健署提供兩年一次免費的糞便篩檢),也比完全不做來得強很多。


作為投身大腸癌早期診療的醫師,我在門診常常會詢問並提醒患者要去做篩檢;但我並不會主動跟每一個人說要做大腸鏡,而是說兩個一樣好。因為如果一直強調大腸鏡,有時候反而會讓民眾害怕檢查,最後連糞便篩檢也不做了。對於公共衛生的議題,先求廣再求好,讓更多的人願意配合,而不是只從效果出發考量,反而能讓更多人受惠,這也是我近期的體會。


至於較年輕或年長的民眾,如果想要篩檢卻不願意做大腸鏡,可以諮詢醫師,或在體檢可配合的情況下,一兩年接受糞便篩檢,也是很好的。但是不論年齡,如果糞便潛血陽性,建議盡早(三個月內)接受大腸鏡檢查評估。對檢查醫師來說,潛血陽性也是不能怠慢的主訴:在台灣的資料,約有一半的民眾在檢查後會發現腺瘤,二十分之一的機會會發現癌症。
 
因此,對於糞便潛血陽性的這些高風險群,高品質的大腸鏡非常重要。在某些國家像英國和荷蘭,甚至只有經過專門驗證、技術與品質都沒問題的醫師才能幫這些個案做大腸鏡,就好像有汽車駕照還不能直接開大貨車一樣。在台灣,學會也已經開始統計大腸鏡檢的品質指標;醫師與患者相互配合,才能夠完全發揮大腸鏡的保護力。




常需細心觀察才能發現的鋸齒狀腺瘤(sessile serrated adenoma)





高風險族群:建議以大腸鏡追蹤


另一方面,有些個案可能比較適合直接用大腸鏡追蹤,而不是光做糞便潛血檢查。這些狀況包括:


• 一等親(父母、子女、兄弟姊妹)有大腸癌病史,建議至晚 40 歲接受大腸鏡,如果親人罹病年輕較輕(< 40 歲),檢查時間也應該更加提前


• 曾經有腺瘤,特別有三顆以上腺瘤、或進行性腺瘤者


• 曾診斷有潰瘍性大腸炎(ulcerative colitis)


• 家族史有多人癌症,特別包括大腸癌者


• 已經有症狀,如血便、排便習慣改變、或不明原因體重減輕者


其他還有一些危險因子,包括肥胖(BMI > 27)、吸菸、代謝症候群(腰圍粗、三高包括血脂肪、血壓、血糖異常)、脂肪肝等等,雖然不見得要直接做大腸鏡,但是目前研究也顯示長期產生大腸腺瘤的風險高於一般人,建議可以和醫師討論是否提早篩檢,如同前面所說,在定期的體檢採用糞便檢查也是一個很好的選擇。年輕族群糞便潛血陽性雖然大多只是良性的腺瘤而非癌症,但仍有參考意義(請看大腸癌年輕化!糞便潛血檢查有用嗎?


至於大腸鏡檢後,多久要接受一次追蹤,可以參考我們過去的文章(大腸鏡:多久做一次,才算剛剛好?)。然而要特別提醒:糞便潛血陽性者,如果清腸結果不佳(poor preparation),就算大腸鏡沒有看到息肉,依目前台灣內視鏡醫學會的建議,最好能在三個月內再次追蹤大腸鏡以避免遺漏被糞便遮蓋的病灶;而就算是清腸乾淨、結果正常的潛血陽性個案,也不適用十年的大腸鏡追蹤間隔,還是要配合至少每一到兩年的糞便檢查。


最近一個刊登在頂尖期刊 CGH 的研究提到,在糞便潛血陽性接受大腸鏡但清腸不佳的患者,有大約百分之三在第二次追蹤後,發現第一次沒看到的大腸癌;這個研究的結果也支持了前面提到的建議。當然對患者來說,清腸不佳導致要做第二次檢查的身心挫折感也是很重的。所以好的大腸篩檢與防治計畫,需要醫療團隊完整的說明、個案的理解與共同努力,讓我們一起加油!




小結


1. 對於平均風險(50 歲以上,沒有家族史)的民眾,定期接受大腸鏡或國健署兩年一次的糞便潛血,都可以減少大腸癌造成的威脅


2. 高風險族群,建議提早或是直接使用大腸鏡追蹤



3. 糞便潛血陽性的個案,從大腸鏡檢到追蹤時間,標準都比一般人更高

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