• 2017年11月1日 星期三

    大腸癌年輕化!糞便潛血檢查有用嗎?


    「大腸癌年輕化」是媒體健康版的熱門話題之一,話題性十足,也非空穴來風。這個現象不只存在於台灣,就連在整體大腸癌發生率已經開始下降的美國,年輕族群(小於50歲)的罹病率反而也以每年 2%的比率緩緩上升。

    雖然一來一往之下,相對於中老年族群,年輕人罹癌的機會還是不高;但相對的目前也沒有理想的方式去篩檢這個年齡層的患者。既然大腸癌的病因主要是腺瘤,理論上我們只要找到腺瘤的高危險群,就能踏出解決的第一步;但問題並沒那麼簡單。


    篩檢大腸癌的困難在哪裡?

    2017年才更新的美國大腸癌共同篩檢指引中也專門討論了大腸癌年輕化的現象,但也坦承現階段還沒有足夠證據支持的篩檢方式,只能被動地建議年輕族群一旦有血便、近期排便習慣改變等症狀要積極考慮大腸鏡檢以抓出潛在的腫瘤。

    雖然大腸鏡檢以及免疫法糞便潛血是目前最有效的篩檢方式,但讓所有年輕人定期接受大腸鏡檢,顯然就像海底撈針,成本與效益完全不成比例。目前的共識大概是針對高危險群比方有家族史、或是遺傳性息肉症候群的族群提早篩檢;也有人建議可針對肥胖、抽菸者著手,不過目前還沒有定論。

    從健康政策的角度上,糞便潛血顯然比全面大腸鏡來得可行,首先它不具侵入性,也不用清腸;在安全性與接受度都會更高;不過效益還是最重要的關鍵。統計學的原理告訴我們,再怎麼準確的工具,假如不經篩選只是浮濫的安排檢查,就會出現荒謬的結果。


    怎麼用,比用什麼更重要

    典型的例子就是毒品的尿液檢查,曾經有報導說:「... 國軍去年共有 735人尿液複檢確陽,前年則是 777人。但是真正最後被判定為吸毒的,比率其實不到 50% ...」也就是說,尿液檢查的準確度在這個案例比丟硬幣還低。但與其說尿液檢查不夠靈敏,不如說這是統計學原理的限制,如果今天檢驗對象是小學生甚至幼稚園,準確率肯定更加悽慘。

    一個看似有效的措施/ 檢查,在實務上的效果,會大大受到目標族群的影響

    回到糞便潛血的例子,現階段的疑慮在於,它雖然對高風險群表現良好,但是在年輕族群裡,會不會反而造成許多「冤案」,增加許多不必要的後續檢查?也就是說,糞便潛血必須證明自己的能耐。在2017年的《腸胃道內視鏡期刊》中,來自韓國的團隊發表了相關的研究結果。


    糞便潛血檢查在年輕族群準確嗎?

    這個研究是由首爾的三星醫院發表的。如同台灣,韓國的大企業也會提供員工定期健檢的服務,當然包括大腸癌在內的各項癌症篩檢。不過有趣的是,當地的集團體檢選擇接受大腸鏡的比例非常高,所以很多人在同一次體檢不但會做大腸鏡,也會接受糞便潛血,因此就有了重要的資料得以比較分析。

    這篇研究雖然案例很多(大約兩萬筆),資料也齊全,但真正的關鍵是作者選對了戰場:首先,要評估糞便潛血在年輕人的效益,最好的方式就是直接和 50歲以上的族群比較;其次,年輕人罹癌的比例相對低,如果比較大腸癌檢出率很難做出準確結果,所以他們選擇比較大腸癌的前身「腺瘤」的偵測率(癌症因為案例較少,在此也列入腺瘤)。

    於是他們回顧了兩萬名左右 30-49歲,以及兩千多名 50-59歲,且都第一次接受大腸鏡的人士,把結果和糞便潛血的狀況做交叉比對,結果發現,對於超過 35歲的人,一旦糞便潛血(免疫法)陽性,帶有腺瘤、或者罹癌風險更高的進行性腺瘤(advanced adenoma)的風險都高出 50 歲以上的一般人。

    論文中有說明,這些大腸鏡除了都確認是第一次執行,也有事先問診排除已經有明確症狀(血便、排片習慣改變、體重減輕 ...)的患者;此外疑似的病灶都會確實移除,以病理下的結果去斷定是否屬於腺瘤;筆者認為這樣的研究設計相當嚴謹。

    研究除了對糞便潛血在年輕族群的診斷力背書,同時也再次提醒我們,即使年輕人糞便潛血陽性屬於大腸癌的比例很低(在本研究兩萬人中只有四個大腸癌案例),仍可能存在有癌前病變,所以應該接受大腸鏡;反過來說,除了維持高蔬果、運動、不吸菸等習慣,接受定期糞便潛血也可能是適合年輕族群的篩檢方式。

    整體來說,這篇文章提供了糞便潛血用在年輕族群的良好依據,雖然還不能百分之百肯定這個措施是否可以減少未來的大腸癌,至少從理論、可行性與初步結果都是非常值得一試。希望在不久的將來,可以看到更振奮人心的研究出現。


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    參考資料:
    Jung YS, Park CH, Kim NH, Park JH, Park DI, Sohn CI. Colorectal cancer screening with the fecal immunochemical test in persons aged 30 to 49 years:focusing on the age for commencing screening. Gastrointest Endosc. 2017 Nov;86(5):892-899.

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