• 2018年6月11日 星期一

    讓人腳麻、痠痛、難入睡的不寧腿


    在洗腎室例行巡房時,有病人抱怨晚上都睡不著,希望我能開安眠藥給她。

    「阿姨,妳的症狀是很難入睡、還是很淺眠、睡不久?」我順口多問幾句,想更了解她的睡眠情況。

    「我是連要睡著都很困難啦,每次想躺下來休息時,腳就覺得怪怪的,好像有蟲子在爬,癢癢麻麻的,非得踢踢腳、動一下,才會感覺好一點。像這樣一直想動腳,完全靜不下來,怎麼會睡得著呢?」阿姨抱怨了一堆,看來她深受其擾。

    這就是「不寧腿症候群」的典型表現。


    什麼是不寧腿?

    不寧腿症候群(Restless legs syndrome, RLS)是一種合併感覺異常與不自主運動的末梢神經病變,主要發生在下肢,又名 Willis-Ekbom disease(WED)。可分為兩大類:

    原發性:病因不明。

     次發性:因為其他疾病所導致;如鐵質缺乏、懷孕巴金森氏症、周邊神經病變、或慢性腎衰竭等。

    在透析族群的盛行率約是 12~25%,即每四位腎友就有一人承受不寧腿之苦,罹病率比一般民眾高出許多。




    患者常會形容腳或小腿有癢癢、麻麻、灼熱、痠痛等異樣感,甚至像有小蟲在上面爬,在休息不動或晚上睡覺時尤其容易發生,動動腳或踢踢腿可暫時緩解這種不適感,但若停止動作、不再動腳,這種癢麻的不適感又馬上回來。

    症狀通常會持續數分鐘至數小時,嚴重干擾病人的休息,讓人不易入睡、甚至造成睡眠不足。

    根據國際不寧腿症候群研究組織(International Restless Legs Syndrome Study Group)的定義,要先排除掉同樣會造成下肢不適的疾病,如肌肉痠痛、靜脈血回流不良小腿抽筋等,接著再評估患者是否出現下列症狀:



    另外,近八成的不寧腿患者同時合併有睡眠週期性肢體多動症(Periodic leg movements in sleep, PLMS)。

    症狀表現通常是在快要睡著時,會不自覺發生腳板向上抽動、小腿連帶跟著抽一下的情況,一次約持續 2~4 秒,但過不到一分鐘就又發作(每 20~40 秒抽動一次),嚴重者甚至一晚發作一千多次。

    若患者同時合併這兩種症候群,每晚平躺準備睡覺時,就因下肢的異樣感而不斷想動腿踢腳,好不容易睡著了,卻又因小腿不自主地反覆抽動,一晚驚醒多次,睡眠品質之差,可以想像。

    研究也指出,罹患不寧腿的腎友,和沒有者相比,生活品質較差、情緒較焦慮、白天會更容易打瞌睡、甚至患有心血管疾病與相關死亡率的風險也較高。


    可能致病機轉

    對於為什麼有些人會得到不寧腿,有些人卻沒有?確切的原因還不是很清楚。

    研究發現,近四成患者具有相關家族史,據此推測不寧腿可能是一種遺傳疾病,若體內帶有某些致病基因,就可能會引發不寧腿。

    除了遺傳外,目前認為可能造成不寧腿的原因如下:

    大腦內多巴胺(Dopamine)分泌不足

     大腦內麩胺酸(Glutamate)製造過多

     大腦內鐵質不足(Cerebral iron deficiency):因為鐵質是腦內多巴胺合成的一個重要輔助因子,若鐵質缺乏可能會間接導致多巴胺製造不足。

     大腦內鴉片受體(Opioid receptors)數量減少

    前文有提到,透析患者得到不寧腿的機率比一般民眾高出許多,因此推測過多尿毒累積在體內,可能導致尿毒性不寧腿。

    臨床上確實也發現:許多透析病人在接受腎臟移植後,不寧腿與睡眠週期性肢體多動症也都跟著不藥而癒;由此更能確定尿毒與不寧腿兩者之間可能存在因果關係。


    藥物治療

    目前認為較有效的治療藥物有兩大類:

    ★ 多巴胺受體促效劑(Dopamine receptor agonists)

     GABA 結構類似物(Gabapentinoids)



    造成不寧腿的眾多機轉中,其中一個便是腦內多巴胺分泌不足或機能低下,故使用多巴胺受體促效劑,可強化患者腦內多巴胺作用,達到治療的效果。

    這些藥物包括:Pramipexole、Ropinirole、Rotigotine 等,不僅在原發性不寧腿有效,即使是用來治療尿毒性不寧腿,一些病例數較少的小規模研究也都得到令人滿意的療效。

    然而,若長期使用這類多巴胺受體促效劑,要小心不寧腿的臨床表現可能反而變得更嚴重(augmentation of symptoms)。

    臨床表現包括:不寧腿的發作時間從原本的傍晚或晚上提前到白天也會有不適症狀、一躺下來時症狀比之前更快出現、除了腳有這種不適感外,身體其他部位如上肢也都出現類似症狀、服藥之後的藥效持續時間變短等。

    若出現上述症狀,就必須暫時停止用藥,或換成更長效的藥物劑型。

    另一類藥物,GABA 結構類似物,包括 Gabapentin 與 Pregabalin,可以抑制大腦內麩胺酸的釋放,藉此改善不寧腿的症狀。但若用在慢性腎臟病或末期腎病的透析患者,開立藥物時必須減量給予,以免出現嚴重副作用如昏迷、嗜睡等情形。

    針對透析族群,一些使用 Gabapentin 來治療腎友不寧腿的小型研究已證實有療效,但目前尚未有給透析病人 Pregabalin 來治療不寧腿的相關研究資料,故選擇用藥時宜多斟酌。

    由於大腦內鐵質不足是造成不寧腿的可能機轉之一,早期認為給予針劑或口服的鐵劑補充,有助改善症狀。

    有一個針對透析病人的小型隨機分派試驗發現,在打了補鐵針之後的第一週與第二週時,患者的不寧腿症狀確實有顯著改善,然而該試驗持續觀察至第四週時就不再看到療效。

    類嗎啡止痛藥,如 Codeine、Tramadol 等,可以和腦內的鴉片受體結合,達到治療不寧腿的目的,在對許多種用藥都沒效的原發性不寧腿可考慮使用。但目前並沒有透析病人的使用經驗,故不建議用類嗎啡藥物來治療腎友的不寧腿。

    最後,當病人抱怨因不寧腿而難以入眠時,也可考慮鎮靜安眠藥物(Benzodiazepines, BZD)如 Clonazepam 等讓人服藥之後產生睡意,較易入睡而不會中途睡醒,但這類藥物無法緩解病人的下肢感覺或活動異常等神經學症狀。


    非藥物治療

    不寧腿的主要特色就是在靜止不動時易引發下肢不適感,在每次需平躺四小時的洗腎過程中,易誘發腎友的不寧腿頻繁發作,有人甚至會因極度不適而要求中斷治療、提前收針。

    於是有學者提出想法:洗腎過程中順便做有氧運動,例如腳踩臥式踏步機或腳踏車,讓腳多動動,是否可減少不寧腿的發作次數或不適感?

    一些收案病人數不多的小型研究證實此想法:在透析過程做有氧運動,確實能有效減低不寧腿的嚴重程度。

    其他如安排在早班或下午班洗腎(避開最容易發作不寧腿的晚班)、每天洗腎並把洗腎時間縮短(short daily HD sessions)、將透析液的溫度調低等透析醫囑之調整,也有助緩解不寧腿的症狀。

    最後,不管是原發性不寧腿或因腎衰竭等原因所造成的次發性不寧腿患者,都要適度調整生活習慣,避開菸、酒、咖啡等刺激性物質;其他如肢體伸展、規則運動、按摩雙腿、泡熱水澡等,也都有助緩解症狀。


    結語



    雖然目前對於不寧腿的致病機轉尚未了解透徹,但就已發表的研究資料看來,適度運動如洗腎過程中做 30 分鐘的有氧運動、藥物治療,並搭配生活習慣的調整等,都是有醫學實證支持的治療方式,可協助緩解不寧腿症狀,進一步提升病人的睡眠品質。

    至於文章一開頭提到的那位阿姨,她對藥物的治療反應相當好,僅使用半顆的 Pramipexole,不寧腿症狀就改善許多,不用吃安眠藥也睡得著了。

    現在查房看到她,一反過去愁眉苦臉的樣子,阿姨會邊洗腎邊踩踏板,同時還和隔壁床病人開心聊天話家常呢!


    參考資料

    Sleep disorders, restless legs syndrome, and uremic pruritus: diagnosis and treatment of common symptoms in dialysis patients. Am J Kidney Dis. 2017;69(1):117-128.
    Restless legs syndrome. Crit Care Clin. 2015;31(3):459-472.
    Restles legs syndrome in end-stage renal disease: a multicenter study in Taiwan. Eur J Neurol. 2013;20:1025-1031.
    The prevalence of restless legs syndrome in Taiwanese adults. Psychiatry Clin Neurosci. 2010;64:170-178.
    Henrich's Principles and Practice of Dialysis, 5th edition, 2017: Chapter 26. Respiratory Disorders in End-Stage Kidney Disease.
    Handbook of Dialysis, 5th edition, 2015: Chapter 40. Nervous System and Sleep Disorders.

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