• 2018年6月16日 星期六

    植牙前停看聽,避免植牙失敗


    「胡醫師,我想要植牙,多久會好?」 

    「胡醫師,我很忙的,我只想處理缺牙的位置,為什麼還要做這麼多檢查?」 

    「胡醫師,為什麼植牙前還要做牙周病治療?」 

    臨床上,很多病人會希望植牙整個療程越快越好,有的人會希望單單處理他缺牙的問題,所以當牙醫師進行很多的檢查、或植牙前先安排許多牙科評估及治療時會感到困惑。 

    在醫院常常碰到「空中飛人」,他們在台灣待很短的時間,就需要離開台灣。可能是大老闆,需要世界各地開會;可能是留學生,只有放假時能回台灣;可能是旅居國外的國人,但因為國外醫療費用太高,所以特地回台灣治療。 

    他們的時間都很有限,但我還是需要不厭其煩的強調術前評估重要性。很多的必要檢查、植牙前需要進行的牙科治療,都是希望植牙成功,更希望植牙能用的長久。 


    植牙前,「停、看、聽」 

    稍稍停下太快速的步調、看看是否有植牙前必須進行的治療、聽聽醫師的建議。 

    我們需要的是最快速的治療呢?還是治療完效果最好、最穩定的治療呢? 

    有些病人不願意做好植牙前牙周健康的照顧,或者沒有做好牙周病的治療,那我會婉轉地拒絕幫這些病人植牙,因我不希望未來發生植牙發炎,讓問題一直困擾著病人。 



    植牙前需要做哪些評估 

    缺牙重建需要訂定完整的治療計畫,不一定植牙就是最適合的,需要給予病人建議及互相討論達成共識。 

    請病人提供詳細的醫療病史,用藥資訊,減少這些疾病及藥物對整個治療的影響。 

    植牙手術前需要病人有好的口腔清潔習慣、完整的牙周評估及治療。訂定治療計畫時需要評估全口咬合狀況、要怎麼重建、重建的假牙型式。 

    重建計畫常常需要印模,評估病人的咬合條件、缺牙區域的大小,醫師會在模型上模擬未來要重建的牙齒,製作手術的導引版來讓手術更完善。 

    X光片、斷層掃描都是可以提供醫師更多的詳細資訊,牙齒的狀況、缺牙區域骨量、骨頭質地、周圍有沒有重要的構造如神經、鼻竇的位置、血管等等。 


    重要的評估項目—減少植牙的風險 

    骨質疏鬆症 

     糖尿病 

     接受頭頸部放射線治療 

     長期服用免疫抑制劑 

     使用抗凝血劑 

     抽菸 

     年齡 

     咬合力量過大、失衡 

     口腔衛生不好 

     牙周病 

     角化黏膜不足 

     缺乏足夠的骨頭、地基 

    以下一一解釋:

    ● 骨質疏鬆症

    目前的研究顯示,骨質疏鬆症不會影響植牙的成功率。[1] 

    需要特別注意的是,因為骨質疏鬆症的病人可能使用雙磷酸鹽類的藥物,比如:口服福善美、靜脈注射卓古祂「Zometa」;或是使用Denosumab成分的藥劑,比如保骼麗「Prolia」、癌骨瓦「Xgeva」,手術後有出現骨壞死的機率。 

    不同的藥物影響的機率不同,跟藥物使用多久,已經停藥多久都會有關聯。需要跟醫師特別說明藥物使用的情形,目前因為台灣製藥廠已經有許多相同成分的藥物,但因為太多不同藥名,所以需要讓醫師判斷或檢查使用的藥物。 

    「胡醫師,我有在吃骨頭保養的藥物,會有影響嗎?」 

    如果不是醫師開立的處方簽,是不需要擔心的,因為這些會造成副作用的藥物都必須經由醫師處方才拿到的。很多人吃維骨力這類的保養品,都不會造成影響。 


    ● 糖尿病

    糖尿病控制良好的病人,植牙的成功率不會受到明顯的影響。但是當糖尿病控制不好時,植牙的失敗率就會增加。[2]

    血糖控制不好時,免疫功能就會受到影響,造成傷口恢復不好。 

    植牙前的評估,需要了解病人糖化血色素的數值,確定糖尿病是否有妥善被控制,經由抽血檢驗的糖化血色素可以了解過去三個月血糖控制的狀況。 

    糖化血色素小於6.5%,代表血糖控制良好,當糖化血色素大於8%時,表示血糖控制不好,植牙後就可能遇到傷口恢復不好,感染風險增加。 


    ● 接受頭頸部放射線治療的病人

    頭頸部接受放射線治療病人齒槽骨的血液功能會受到影響,拔牙或植牙手術後傷口的恢復會變差,放射性骨壞死的風險增加,植牙失敗的機率變高。在部分研究中,失敗率會增加40%。[3] 

    有一些研究會使用高壓氧去治療這類病人,但研究結果還沒有足夠證據證明高壓氧可以減少植牙失敗的風險。[4] 

    放射線治療也會影響到唾液腺的功能,唾液變少,比較容易蛀牙。 


    ● 長期服用免疫抑制劑的病人

    長期服用免疫抑制劑的病人因為抵抗發炎的能力下降,所以傷口的癒合會受到影響、傷口感染的風險會增加。肝臟移植腎臟移植的病人因為需要長期服用免疫抑制劑,治療時就要特別小心。 


    ● 使用抗凝血劑的病人

    服用抗凝血劑的病人,需要特別讓醫師了解正在使用的藥物,有一些藥物對手術後出血的影響比較小,停藥可能增加心臟的負擔,就不一定需要停藥;有一些藥物比較特別,可能在手術前需要檢驗凝血功能及血小板數量。 

    常見的藥物,如阿斯匹林「Aspirin」、伯基「Bokey」影響性相對比較小,但在比較複雜的補骨手術、比較容易出血的手術還是會特別評估,如果繼續服用藥物,術後的止血會比較慢、手術的腫脹及不舒服都可能會比較明顯。 

    手術前的告知很重要,讓醫師清楚知道使用中的藥物,幫助醫師做詳細的評估。 


    ● 抽菸

    抽菸會影響免疫功能及傷口癒合的能力、植牙周圍骨頭喪失、植牙周圍發炎、植牙失敗的風險增加。[5]抽菸的病人仍然可以植牙,但因為風險增加,所以會建議病人戒菸或減少菸量。 

    大範圍補骨或是進行鼻竇增高手術時,抽菸會讓補骨的效果不佳、骨頭生長的品質較差、傷口的癒合比較不好,要特別注意。 


    ● 年齡

    目前的研究,年齡不是植牙失敗的風險因子。事實上,有許多的研究顯示,超過七十五歲的病人,植牙仍有非常高的成功率。 

    但對於孩童及小於二十歲的青少年,因為顎骨還在生長發育,植牙後會影響顎骨的生長,所以不適合在這個階段就進行植牙手術。 


    ● 咬合力量過大、失衡

    當後牙缺失太多牙齒,無法提供合適的咀嚼力量,但前部有缺牙需重建時,必須先增加後牙的支撐力量。如果因為美觀只進行前牙區域植牙,過大的力量集中在植牙上,就有可能造成植牙失敗。 

    夜間磨牙也可能造成牙齒、植牙長時間承受較大力量,所以在評估上也會特別小心。 


    ● 口腔衛生不好

    植牙區域又沒有牙齒,牙齒刷不乾淨有什麼關係? 

    口內環境是會互相影響的,當口內清潔不乾淨時,這些細菌就可能造成傷口癒合不佳、感染和植牙發炎。[6] 


    ● 牙周病

    牙周病的致病菌與造成植牙周圍發炎的細菌種類非常相似,沒有妥善治療牙周病的病人,植牙後就有可能造成植牙發炎,甚至失敗。[6] 


    ● 缺乏角化黏膜

    角化黏膜指的是缺牙區牙床上不太會移動的軟組織,當植牙周圍有足夠的角化黏膜,就像植牙周圍的高聳的城牆或護城河,可以保護植牙、減少細菌的侵犯。 

    拔牙後,牙床的骨頭會萎縮。當長期缺牙後,角化黏膜也會逐漸變窄。角化黏膜的寬度不足時,植牙周圍的屏障比較少,植牙周圍會比較容易堆積牙菌斑,增加組織發炎的風險。[7] 

    有的研究文獻,強調只要有好的清潔,缺乏足夠的角化黏膜不會增加植牙發炎的風險。[8] 

    但缺乏足夠的角化黏膜時,圍繞在植牙周圍的軟組織會比較容易移動,食物及細菌會比較容易推積在植牙周圍與軟組織交界處,如果可以徹底清潔乾淨就沒太大問題,但是臨床常常會遇到病人疏忽清潔不乾淨的情形,發炎的風險就會增加。 

    缺乏足夠的角化黏膜時,藉由手術可以改善這個問題。這有賴於醫師的評估及建議。 


    ● 沒有足夠的骨頭、地基

    植牙周圍至少需要一公釐厚的骨頭包覆植體,當植牙周圍沒有足夠的骨頭,未來植牙周圍就有可能因為細菌的侵犯,造成植牙周圍的骨頭流失、植牙周圍發炎。 

    沒有足夠的骨頭,植牙的穩定性也會比較差。就像大樹需要很深的樹根穩固在地下,避免颱風來時傾倒;高樓大廈需要很深的地基,房子才能蓋的高,地震來時才不會倒塌。 

    骨頭的寬度會限制可以使用的植體尺寸,植體太細在承受較大咬力時斷裂的風險性會增加。 

    植牙前會評估植牙區域骨頭的高度及寬度是否足夠。目前有許多的方法都可以增加骨頭的高度或寬度,醫師會經過仔細的評估給予建議。 


    結論

    詳細完善的治療需要評估許多資訊,病人需要提供完整的醫療及用藥病史。與病人充分的溝通,擬定符合病人需求的治療計畫。有些植牙前的治療是必須的,病人需要配合,才能達到高品質又長期穩定的治療結果。 


    參考文獻

    1. Otomo-Corgel, J., Osteoporosis and osteopenia: implications for periodontal and implant therapy. Periodontol 2000, 2012. 59(1): p. 111-39. 

    2. Morris, H.F., S. Ochi, and S. Winkler, Implant survival in patients with type 2 diabetes: placement to 36 months. Ann Periodontol, 2000. 5(1): p. 157-65. 

    3. Granstrom, G., A. Tjellstrom, and P.I. Branemark, Osseointegrated implants in irradiated bone: a case-controlled study using adjunctive hyperbaric oxygen therapy. J Oral Maxillofac Surg, 1999. 57(5): p. 493-9. 

    4. Coulthard, P., et al., Hyperbaric oxygen therapy for irradiated patients who require dental implants: a Cochrane review of randomised clinical trials. Eur J Oral Implantol. 9 Suppl 1(2): p. 105-10. 

    5. Heitz-Mayfield, L.J. and G. Huynh-Ba, History of treated periodontitis and smoking as risks for implant therapy. Int J Oral Maxillofac Implants, 2009. 24 Suppl: p. 39-68. 

    6. Heitz-Mayfield, L.J., Peri-implant diseases: diagnosis and risk indicators. J Clin Periodontol, 2008. 35(8 Suppl): p. 292-304. 

    7. Lin, G.H., H.L. Chan, and H.L. Wang, The significance of keratinized mucosa on implant health: a systematic review. J Periodontol, 2013. 84(12): p. 1755-67. 

    8. Wennstrom, J.L. and J. Derks, Is there a need for keratinized mucosa around implants to maintain health and tissue stability? Clin Oral Implants Res, 2012. 23 Suppl 6: p. 136-46.

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