「胡醫師 我刷牙太用力了，所以牙齦流血！」
「胡醫師 我最近火氣大，所以牙齦容易腫、容易流血」
「胡醫師 我使用牙線時太用力，所以牙齦容易出血」
刷牙太用力，所以牙齦流血？
睡眠不足、火氣大，所以牙齦容易腫脹、流血？
使用牙線時太用力，所以牙齦容易出血？
回過頭想想，我們很難因為洗臉、洗手、洗澡時太用力，結果造成流血的狀況。那是因為在流血之前，我們先會覺得不舒服甚至覺得疼痛，所以會減少力量。刷牙也是相同的原理，大部分的狀況都不是因為刷牙太用力所導致的流血。
當睡眠不足或是特別疲累時，就可能因為免疫力變弱，無法抵抗細菌的刺激而造成牙齦容易腫脹、出血。當身體的免疫力變強時，牙齦腫脹的狀況就可能消失。
為什麼刷牙或使用牙線時會流血呢？
主要的原因是牙齦發炎、紅腫、充血，所以在刷牙時當牙刷接觸到牙齦會發生牙齦出血的現象，在牙齦嚴重發炎的情況下，就算只是用刷毛輕輕接觸牙齦甚至只是用指甲接觸牙齦都有可能流血。
有沒有經驗是吃蘋果時，發現蘋果在蘋果上咬下的那口缺口，出現一些紅紅的血跡呢？
這也是因為牙齦發炎，所以咬蘋果時，發炎的牙齦接觸周圍相對較硬的蘋果造成的出血現象。
「胡醫師 我刷牙不太會流血，只有用牙線時才會流血，一定是我太用力使用牙線清潔，所以牙齦才會受傷流血」
為什麼牙縫間會比較容易有出血的狀況呢？
常常造成的原因是牙縫間的清潔相對比較容易疏忽、也比較難，牙刷刷毛與牙齒臨間面無法有好的接觸，所以無法把食物殘渣及細菌清潔乾淨。
牙縫或牙齒臨接面需要正確的使用牙線或牙間刷等清潔工具才能有好的清潔效果。當牙縫間殘留食物或細菌長時間的累積就會刺激牙齦造成發炎，所以使用牙線時就產生流血的現象。
我每天都很認真刷牙，怎麼還會有清潔不乾淨的情況呢？
在刷牙齒時，很多人會直覺地認為就是牙刷接觸牙齒刷一刷就乾淨了，只侷限在清潔牙齒上面，但卻常常疏忽牙齒牙齦交界處以及牙縫的位置，當細菌累積在牙齦邊緣，就會刺激牙齦造成牙齦的發炎、出血，隨著發炎的進展，還可能造成牙齒周圍骨頭的流失。
刷牙的重點
刷牙時的重點為牙刷稍稍傾斜45度，朝向牙齦，通常牙刷一次清潔2顆牙，牙刷的刷毛同時接觸牙齒及部分牙齦，左右小幅度移動清潔至少10次。之後再換另外兩顆牙。全部的牙齒清潔完後，不要忘記牙齒咬合面的清潔，這時可以一次刷多顆牙，至少也是來回移動清潔10次。
最後別忘記正確的使用牙線或牙間刷，使用牙線的重點在於牙線要緊貼著牙齒臨接面上下移動5次，然後換另一側牙齒臨接面上下移動5次，將牙面上的食物殘渣及細菌移除。
對於牙縫較大的區域，或是固定牙橋跟牙齦間的縫隙，牙間刷是很不錯的輔助工具。可以藉由牙間刷的刷毛來回5次將這些區域的牙面清潔乾淨。
什麼是牙周病？
牙周病指的是「牙周組織的疾病」，因為細菌長時間的累積，造成牙齒周圍支持組織的發炎、破壞。
依附在牙面上的一群細菌，稱為「牙菌斑」，組成中有許多不同類別的細菌。這些細菌當長時間累積後，會造成牙齦的發炎，牙齦外觀呈現紅腫，可能會有出血現象，此時稱為「牙齦炎」。
當細菌的破壞繼續進展而造成牙齒周邊支持的骨頭流失後，就稱為「牙周炎」，隨著骨頭的流失後，牙齦就會跟著萎縮、牙縫變大、支持的骨頭破壞增大後，也可能出現牙齒動搖、咀嚼變的比較沒有力量。
因為牙周病的症狀大多不會有明顯的疼痛，所以很容易被疏忽。通常會等到症狀比較嚴重時，像是牙齒搖晃、咀嚼時疼痛才發現需要就醫，這就是牙周病慢性破壞的可怕之處。
常見的牙周病症狀
● 牙齦紅腫、顏色改變
● 牙齦流血
● 口臭 （口臭不只尷尬，還可能是健康警訊！）
● 牙齦腫脹、牙齦邊緣出膿 （不要小看牙齦膿包，對症下藥才能根治）
● 牙齒動搖
● 牙齒位移、牙齒看起來越來越長
● 牙齦萎縮、對冷熱敏感 （牙齒酸痛好敏感！牙醫師教你三個秘訣）
● 牙縫變大
● 牙齒周邊有悶悶、脹脹的不舒服或疼痛
● 咀嚼無力
刷牙容易流血，或是使用牙線時很容易流血，都可能是牙周病的警訊。好好的將牙齒清潔乾淨，如果過一兩天都沒改善，就建議快去找牙醫師檢查一下吧！
牙周病不治療會怎麼樣？
◆ 牙齒脫落
◆ 糖尿病惡化
◆ 增加心血管疾病、中風的風險
◆ 肺炎
◆ 早產、胎兒出生時體重不足
◆ 植牙發炎、失敗
牙齒脫落
牙周病的進展會破壞牙齒周邊支撐的骨頭，所以漸漸會出現牙齒搖晃的情形。當牙周病一直沒有接受治療，牙齒周圍的齒槽骨甚至會因為嚴重破壞而造成牙齒脫落。
牙齒提供咀嚼的功能，讓我們能夠享受美食，但是當牙齒周圍支撐的骨頭喪失，就像房子周圍發生土石流、地基喪失，牙齒就會搖搖欲墜，無法提供好的咀嚼力量，影響我們享受美食的樂趣。
牙齒周圍的骨頭喪失後，就可能因為地基支撐的力量變弱，當承受咬合力量、舌頭推擠的力量、或是來自臉頰嘴唇而來的力量，這些力量超過地基所能承受的程度，就會造成牙齒位移。當破壞更嚴重，可能吃東西時，就發生牙齒脫落的情形。
糖尿病惡化
牙周病會使得糖尿病的病人血糖控制更加困難，增加糖尿病併發症的風險。而糖尿病病人罹患牙周病的機率較高，糖尿病與牙周病之間會有某種程度的相互影響。[1]
臨床上會依據糖化血色素的檢查來了解病患血糖控制的情形，糖化血色素反映過去三個月平均血糖的控制狀況。根據研究，牙周病的治療，可以減少糖化血色素的數值，對於糖尿病的控制有明顯的幫助。[2]
當病人剛被診斷出有糖尿病的問題時，建議病人接受進一步的牙周檢查、治療，這應該當作糖尿病治療的一個環節。如果檢查後沒有牙周病，也會建議糖尿病病人至少每年接受一次牙周檢查。
如果孩童時期就被檢查出有糖尿病，建議超過六歲後就要接受專業的牙周檢查、照顧，減少未來有牙周病的風險。
糖尿病的病人如果出現牙周病的徵兆：牙齦紅腫、出血、牙齦化膿、牙齒看起來越來越長、牙齒鬆動、牙齒位移、牙齒距離變大，就應該趕快接受牙科檢查、治療。
增加心血管疾病、中風的風險
牙周病的致病菌可能會由牙周發炎區域進入血液，藉由血液循環而增加心血管疾病的風險。有更高風險形成動脈粥樣硬化，增加心肌梗塞、腦中風等危險。[3]
牙周病的病人，當同時有其它心血管疾病的高風險因子：高血壓、過重、肥胖、抽菸，如果在過去一年沒有接受過心血管檢查，則建議轉診去做進一步檢查。
根據美國心臟協會（ＡＨＡ）及美國心臟病學會（ＡＣＣ）在２０１７年的臨床指引提出，以下患者在進行牙周治療前半小時到一小時建議要使用預防性抗生素[4]
▽ 人工心臟瓣膜患者
▽ 有感染性心內膜炎病史
▽ 人工材料修補心臟瓣膜的患者
▽ 未修復的先天性發紺型心臟病患著，或是已經進行過修補的先天性心臟病患者，在修補裝置或附近仍出現瓣膜閉鎖不全或殘餘分流
▽ 心臟移植後，由於瓣膜結構不正常，有瓣膜閉鎖不全的狀況
肺炎
研究顯示，療養院臥病的患者或是在加護病房的老年病人，因為抵抗力較弱，牙周病的細菌在吸入肺部後，會增加肺炎的風險。改善口腔衛生、加強口腔清潔，可以減少吸入性肺炎及呼吸道感染的機會。[5, 6]
對於一般病患，牙周病是否會增加肺炎的風險，目前仍缺乏足夠的證據。
早產、胎兒出生時體重不足
懷孕孕期少於３７周稱為早產；胎兒出生時體重小於２５００克稱為出生時體重不足。
根據研究，患有牙周病的懷孕婦女，有較高的機率發生早產及胎兒出生時體重不足。[7]
美國牙周病醫學會及歐洲牙周病醫學會共同提出：患有牙周病的孕婦，牙周組織處於發炎狀態，口腔中的細菌，會藉由這些發炎區域的血液循環到達胎盤而影響到胎兒；因為牙周病所產生的發炎物質，也會過胎盤而影響胎兒。這些原因，都會直接或間接地影響胎兒的健康。[8]
懷孕的婦女，因為賀爾蒙的變化，會更容易受細菌的刺激而造成牙齦紅腫、發炎。甚至輕觸牙齦就容易流血，造成孕婦的困擾。懷孕期間，更需要做好口腔的清潔保養。
建議在計畫懷孕之前，就先做牙科檢查，完成妥善的治療，減少懷孕期間額外需要承受的牙齒困擾，也減低胎兒可能承受額外的風險。
植牙發炎、失敗
牙周病的病人比牙周健康的病人更容易發生植牙周圍發炎、失敗。[9]
造成植牙周圍發炎、失敗的細菌與牙周病的致病菌非常相似，為了植牙的健康，植牙前就應該建立良好的口腔衛生，接受完整的牙周檢查及治療，減少口內的致病菌。
延伸閱讀：牙周病治療面面觀
參考資料：
1. Chapple, I.L.C. and R. Genco, Diabetes and periodontal diseases: consensus report of the Joint EFP/AAP Workshop on Periodontitis and Systemic Diseases. Journal of Periodontology, 2013. 84(4-s): p. S106-S112.
2. Engebretson, S. and T. Kocher, Evidence that periodontal treatment improves diabetes outcomes: a systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol, 2013. 40 Suppl 14: p. S153-63.
3. Tonetti, M.S. and T.E. Van Dyke, Periodontitis and atherosclerotic cardiovascular disease: consensus report of the Joint EFP/AAP Workshop on Periodontitis and Systemic Diseases. J Periodontol, 2013. 84(4 Suppl): p. S24-9.
4. Nishimura, R.A., et al., 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation, 2017. 135(25): p. e1159-e1195.
5. Azarpazhooh, A. and J.L. Leake, Systematic review of the association between respiratory diseases and oral health. J Periodontol, 2006. 77(9): p. 1465-82.
6. Sjogren, P., et al., A systematic review of the preventive effect of oral hygiene on pneumonia and respiratory tract infection in elderly people in hospitals and nursing homes: effect estimates and methodological quality of randomized controlled trials. J Am Geriatr Soc, 2008. 56(11): p. 2124-30.
7. Ide, M. and P.N. Papapanou, Epidemiology of association between maternal periodontal disease and adverse pregnancy outcomes–systematic review. J Clin Periodontol, 2013. 40 Suppl 14: p. S181-94.
8. Sanz, M. and K. Kornman, Periodontitis and adverse pregnancy outcomes: consensus report of the Joint EFP/AAP Workshop on Periodontitis and Systemic Diseases. Journal of Periodontology, 2013. 84(4-s): p. S164-S169.
9. Cho-Yan Lee, J., et al., Residual periodontal pockets are a risk indicator for peri-implantitis in patients treated for periodontitis. Clin Oral Implants Res, 2012. 23(3): p. 325-33.
