• 2018年8月29日 星期三

    顱內出血有四種,每一種都很要命(懶人包)


    若要說我們與其他的哺乳類有什麼不同,很多人一定會想到「我們的大腦功能比較好,能做更多事」這一點。沒錯,我們的腦部雖然只有1.3公斤左右,卻已含有數千億個神經細胞。然而,這個負責我們思考、決策的腦組織,卻是軟嫩如豆腐,一經碰撞就撐不住。


    幸好,我們的腦部外面會由堅固的頭骨保護著。腦與頭骨之間,還有腦膜覆蓋。最外層的腦膜是「硬腦膜(dura mater)」,硬腦膜沒有彈性,就如同名稱所暗示著的,是一層強韌的銀白色薄膜。中間的腦膜是「蜘蛛網膜(arachnoid)」,最內層的腦膜是「軟腦膜(pia mater)」。蜘蛛網膜和軟腦膜之間的空間,我們稱為「蜘蛛網膜下腔」,讓腦脊髓液在此循環流動,腦脊髓液是種透明的液體,可以運送養分移除廢物,還能讓大腦浮在顱骨內,緩衝大腦防止受傷。

    腦部需要做的事情這麼多這麼活躍,需要有大量的血管,才能快速的帶來氧氣養分,並把腦部代謝廢物運走。即使腦部的重量只佔了體重的2%左右,卻消耗了全身20%的氧氣養分。那萬一頭顱裡面發生出血,可是很麻煩的,而不管是車禍、外傷、高血壓、血管病變,或甚至腦部腫瘤,都可能導致顱內出血。腦部這麼精細的地方,出血還會被分成不同形式,由我們剛剛提到的腦膜組織分層來說的話,顱內出血可分成硬腦膜上出血、硬腦膜下出血、蜘蛛網膜下出血、腦實質出血。而不同種類的出血可以是不同原因引發的,在影像表現上不同,處理方式不同。

    什麼時候我們需要擔心患者是顱內出血呢?只要顱內出血的位置和嚴重程度不同,患者症狀就不大一樣。患者剛受傷時可能顱內出血量還很少很少,沒有什麼症狀,但後來出血愈來愈嚴重的話,症狀也會隨時間演進而變嚴重。無論如何,如果患者突然抱怨頭部非常疼痛,開始噁心嘔吐,說話模糊,無法正常應答,或是人的意識改變,變得超級嗜睡。尤其患者若是剛受到外傷,摔倒撞到頭,或車禍撞到頭等,抑或本身就有高血壓糖尿病等血管疾病,就都更會懷疑有顱內出血的可能。醫師常會於急診安排做腦部電腦斷層,且若是為了要看顱內是否有出血問題的話,並不用打顯影劑。(除非醫師從病史懷疑患者有腦部腫瘤問題的話,會安排打顯影劑的電腦斷層檢查或核磁共振。)

    接下來,就讓我們來看看各種不同種類的急性顱內出血。


    ● 硬腦膜上出血(epidural hematoma)

    硬腦膜是腦膜最外層,與頭骨相連,所以硬腦膜上出血等於是出血在腦膜以外,界於腦膜與顱骨之間的空間。硬腦膜上出血常同時伴隨著頭骨裂開與內側腦膜血管的撕裂傷,其出血會於腦膜和頭骨間撐出一個空間,導致紡錘形(梭形)的出血,會呈現這樣的形狀是因為硬腦膜與頭骨間被撐出的空間是有限的,腦膜與頭骨連結比較緊的位置就撐不開了,因此患者被送去做腦部電腦斷層檢查(未打顯影劑)時會看到一塊白色亮亮的,像凸面鏡這樣的影像。

    硬腦膜上出血的臨床表徵可能會有清醒期(lucid interval),這段時間裡患者雖然腦部已有出血,但人看起來是清醒的,能說話,舉止正常,但如果出血量持續累積變多後,出血壓迫腦組織,患者可能會突然失去意識倒下。你或許看過這類的新聞報導:「年輕男子於發生車禍後曾經倒地,自行起身後回頭中氣十足地指責後方車輛,但當警方趕到五分鐘後,年輕男子突然倒地失去意識。緊急送醫,經開刀移除血塊後已經恢復意識。」從這段敘述看來,可以是典型的硬腦膜上出血。

    當硬腦膜上出血的量過多或造成腦部壓迫的話,就要用手術移除血塊。在頭骨鑽孔後移除血塊並止血,最後把硬腦膜固定於頭骨上,縫合頭皮。


    ● 硬腦膜下出血(subdural hematoma)

    硬腦膜下出血代表靜脈滲出的血液聚積到硬腦膜與蜘蛛網膜之間的空間。這是外傷後最容易發生的顱內出血類型,患者頭部受到撞擊後,腦部在顱內這有限空間裡加速又減速,扯斷了腦膜的血管。但硬腦膜下出血不僅發生在頭部外傷嚴重的患者,一些長期酗酒的人、服用抗凝血劑的患者、及年紀較大的長者,即使頭部外傷的狀況不嚴重(例如不是被車撞倒在地,而是自己走路時頭撞到信箱這類的),也可能會導致硬腦膜下出血。

    硬腦膜下出血會聚積在腦的旁邊,在電腦斷層檢查時呈現半月形的樣貌。而根據出血發生的時間點不同,會被分成急性(<三天)、亞急性(3-7天)、和慢性(數周以上)三種,出血的時間點不同,在電腦斷層裡的呈色深淺會不一樣。

    出血量多的「急性硬腦膜下出血需要以手術救治,醫師打開頭骨、腦膜,移除出血,但不一定能在當下把頭骨放回去。因為硬腦膜下出血通常伴隨著腦組織受損,腦部會水腫,若還被限縮在顱骨這個有限空間內,腦壓會不斷上升影響到腦部循環,因此需要先暫時移除頭骨,降低腦壓。


    而有些患者被家人發現突然表現出失智,走路不穩,應答不順,結果檢查起來是慢性硬腦膜下出血壓迫腦部而導致症狀的。因為這時血塊已經液化,通常只要頭骨打個洞後,打開硬腦膜,就能以手術引流,解除腦部被壓迫的危機,是個常見,又可以治療的假性失智原因。


    ● 蜘蛛網膜下出血(subarachnoid hemorrhage)

    蜘蛛網膜下出血其滲出的血液在蜘蛛網膜與軟腦膜之間,創傷性的蜘蛛網膜下出血很常見,另外一類著名的蜘蛛網膜下出血是由腦血管動脈瘤破裂,或是動靜脈畸形破裂造成的,這種就是自主性的蜘蛛網膜下出血,患者會抱怨突然間的劇烈頭痛頭疼,這輩子頭沒這麼痛過!

    處理蜘蛛網膜下出血以血壓控制為主,配合監測腦壓和患者狀況給上適量的降壓藥物,減少腦水腫及腦壓,患者通常要在加護病房接受治療。蜘蛛網膜下出血後,患者可能面臨許多併發症,像是再度出血,而出血量太多的時候,動脈會痙攣收縮,影響腦部的氧氣養分供給。水腦、低血鉀、癲癇等亦是常見的併發症。


    ● 腦出血(intracerebral hemorrhage)

    在腦部組織裡面的出血型態,可能是起源於未控制的高血壓或腦血管病變,導致血管裂開血液滲出,我們稱為出血性腦中風,這些血會刺激腦細胞,造成腦水腫,腦壓上升,能抵達腦部的血流量則減少。創傷後同樣也可能造成腦內出血。患者會表現突發性的局部神經學症狀,到院後醫師會先維持患者的生命徵象,電腦斷層檢查後,再依據患者腦出血的位置、出血量、和意識、身體狀況來決定是否用手術介入,並盡量控制患者的顱內壓和預防癲癇發作。

    我們這次對顱內出血做了個比較詳細的介紹,希望大家能夠了解,顱內出血不僅根據出血位置不同,會分成不同類型,患者的出血量、意識狀況、受傷機轉、與原本身體狀況,都會影響到醫師的處置選擇和患者的預後。有人車禍後是硬腦膜上出血,一開刀後就醒過來,隔幾天就出院回家。有人則是腦動脈瘤破裂,導致嚴重的蜘蛛網膜下出血,馬上意識不清,一天後動脈瘤又再度破裂,變成腦死狀態。最後,多運動,健康飲食,保持血管健康,並留意行車安全,是預防顱內出血的最好方法。

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