• 2017年3月19日 星期日

    不可輕忽的新生兒及嬰幼兒發燒


    住院也無法挽回的小生命

    「只不過是一般的發燒而已,有那麼嚴重嗎?」

    「這麼小要抽血打點滴,還要給抗生素,不會有問題嗎?」

    「你都還不確定發燒的原因,為什麼要我的小孩住院?」

    每次在門診遇到一個月以下的新生兒發燒,大概就是爸媽覺得我是庸醫最不相信我解釋病情的時候。的確,那麼小的寶寶因為發燒要住院、抽血、照X光,甚至是打抗生素,一定會讓爸爸媽媽感到不捨以及懷疑,不過在解釋為什麼之前,我先跟大家分享一個實際發生在我身上的經驗。

    那是一個 13 天大的小寶寶,因為發燒加上呼吸略為急促,住進了新生兒科加護病房。病人的活動力及食慾不算太差,檢查報告也不是太嚴重,我開立了常用的廣效型抗生素,跟接手的學長交班時心中想的是:小寶寶應該可以順利康復吧。

    隔天早上一到加護病房,就看到學長在他的床邊 CPCR 。原來當天晚上小寶寶的病情急轉直下,血壓、血氧濃度、呼吸心跳等全都不穩定,儘管學長已經幫寶寶插管並給了強心劑,最終還是進入了需要心肺復甦術的急救流程。然而經過將近兩個小時的急救,我們還是救不回這個剛來到世界上的小生命。

    兩天後,血液培養報告出爐,大腸桿菌感染導致的敗血症,而且是大部分抗生素都可以有效治療的菌種。還記得當時我的心情十分鬱悶,新生兒科的老師為了安慰我,拿了幾篇論文跟我說:『發燒的新生兒中,就算小孩表現正常,也有 7% 是嚴重的細菌感染,其中新生兒敗血症的死亡率甚至可以高達 50%!


    極具挑戰性的新生兒發燒

    如何評估以及診斷一個病人的狀況,是在醫學生及住院醫師的訓練中必修的課程,所有的老師都會教我們,「詢問病史」和「理學檢查」是最重要的。然而在面對新生兒發燒時,兒科醫師能獲得的線索極其有限,因為小寶寶們不僅無法告訴你他哪裡不舒服,連表現出來的症狀,都不如大小孩或成人來得明顯。

    如同剛剛提到的,發燒的新生兒中,有 7% 可能是敗血症、腦膜炎、肺炎、泌尿道感染、骨髓炎等有致命危險的細菌性感染。新生兒的免疫系統還沒有成熟,症狀又不明顯,面對這些感染病的侵襲,造成重症的機率大增,病情進展的速度有時候也會超乎我們想像。

    對此,世界各地的兒科醫師根據以往的研究,發展出大同小異的處置建議或準則,以幫助兒科醫師辨識出發燒寶寶中的高危險群,並儘快給予治療。


    兒科醫師對新生兒及嬰幼兒發燒的處理

    首先,不論任何年齡層的兒童,只要發燒且伴隨表現虛弱、活動力或食慾低下,都建議住院接受詳細的檢查及密切的觀察,並依病童狀況決定是否使用抗生素。

    表現正常的兒童們,按照發燒的處理準則,大致上依年齡分成三個族群,分別是 1 個月以下的新生兒、1~3 個月的嬰幼兒,以及 3 個月以上到 3 歲的孩童。


    小於 1 個月的新生兒,建議的處置如下:

    強烈建議一定要住院!過去的文獻指出,沒有任何一個指標,可以有效分辨出哪些發燒的新生兒正處於嚴重的細菌感染。

    完整的檢查,包括血液、尿液、糞便的分析及細菌培養,再視小寶寶情況安排X光,或是抽取腦脊髓液進行檢驗(兒科教科書及歐美國家是建議要常規做的)。

    靜脈注射經驗性抗生素。由於上述的細菌培養可能需要三天的時間才會有報告,但嚴重的感染往往在一天內就會迅速惡化,故建議住院後儘早接受抗生素治療。


    1 個月到 3 個月大的嬰幼兒,建議的處置如下:

    活動力及食慾低下,或是表現虛弱的嬰幼兒,必須立即住院接受完整的檢查,以及靜脈注射抗生素治療。

    活動力、食慾,及表現都正常的嬰幼兒,仍應就醫接受檢查,如果屬於細菌感染的高危險群(註 1),應立即住院接受抗生素治療。

    活動力、食慾,及表現都正常的嬰幼兒,如果接受醫師檢查,確定符合低危險群的定義,才可在不給予抗生素的情況下回家觀察,但必須確保寶寶病情惡化時能迅速就醫,同時也要安排回診追蹤寶寶狀況。


    3 個月大到 3 歲的孩童,如果發燒但沒有明顯的症狀或明確造成發燒的原因,建議的處置如下:

    活動力及食慾低下,或是表現虛弱的孩童,必須立即住院接受完整的檢查,以及靜脈注射抗生素治療。

    表現正常的孩童,且體溫介於 38-39°C,經醫師診察為可自我恢復的病毒感染者,可回家觀察,但需在體溫超過 39°C,或有新的症狀產生時回診追蹤。

    表現正常的孩童,體溫超過 39°C,免疫功能正常且有定期接種疫苗者,建議針對所有女童、6 個月以下男童、2 歲以下未割包皮的男童,以及過去曾反覆尿道感染者,進行尿液篩檢。

    表現正常的孩童,體溫超過 39°C,但免疫功能不正常或沒有定期接種疫苗者,建議接受血液檢查,並由醫師評估是否需要給予抗生素。

    上述是依照兒科教科書 Nelson Textbook of Pediatrics ,針對嬰幼兒發燒的處理建議,當然還有一些不盡相同的處理準則,每個小朋友的病情或是每個地方民情也不會完全一樣,但重點都是要幫助醫生在面對發燒的嬰幼兒時,能根據小朋友當下的狀況作出最適合的決定。

    以後各位爸爸媽媽如果遇到一個月的小寶寶發燒,結果醫生建議住院時,千萬不要再以為這個兒科醫生不會看病囉!


    註1:


    針對 1 個月到 3 月大的嬰幼兒發燒,有幾個判斷寶寶屬於高或低危險群的準則,這邊列出一個給大家參考(由於醫學名詞較多,部分內容會有中英文對照)。


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