前幾天在書架上看到自己的兩本媽媽手冊，和大寶、小寶的寶寶手冊放在一起，這兩次懷胎九月的回憶不禁一一浮現心頭。
其中，在懷孕後期最困擾我的，莫過於下肢水腫了。
除了無法將腳塞進原本的鞋子外；歷經一整天的工作後，常常在下午近傍晚時覺得雙腳又更漲了，連抬腳走路都覺得很辛苦，真的是「舉步維艱」。相信這也是許多媽媽們的共同體驗！
懷孕期間的正常生理變化
由於腎素（renin）、血管收縮素（angiotensin）、與醛固酮（aldosterone）的分泌量在懷孕期間大為上升，使得鹽分與水分更容易留在體內而不被腎臟排出。
此時孕婦體內約增加 6 至 8 公升的總水分量，其中有 4 至 6 公升的水分增加量分佈在血管內（plasma volume）或組織間隙中（interstitial volume）。而鈉離子的滯留量，也約增加了 900 毫莫耳。
雖然全身的體液量增加，但由於體內黃體激素、鬆弛素（relaxin）、一氧化氮的分泌量增加造成血管擴張，同時全身血管對血管收縮素的反應變鈍、而較不會出現血管收縮，此時孕婦的血壓反而會下降。
和懷孕前的血壓相比，收縮壓約下降 9 mmHg，舒張壓則約下降 17 mmHg；血壓下降的程度，在第二孕期最為明顯。
多數孕婦的下肢水腫是正常的
如前文所提，在荷爾蒙的作用之下，懷孕期間約會增加 40-50% 的血漿量。
由於人是直立型動物，受到地心引力的影響，這些額外增加的水分主要會沈積在下肢，臨床上就會出現小腿、腳踝、腳背等處水腫的症狀。
再加上隨著懷孕週數的增加，孕婦媽咪的肚子逐漸變大，壓迫到骨盆腔的靜脈回流，使得血液更容易沈積在下肢，惡化水腫的情形。
許多人應該有發現，在早上起床時，通常會覺得腳脹脹的感覺比前一晚舒緩很多，但在接近傍晚時又會覺得下肢腫脹的情形變嚴重。
這正是因為白天的直立姿態使得沈積在下肢的血液不易回流，而晚上睡覺時，平躺或將雙腳用枕頭、棉被墊高的姿勢，有助下肢血液回心臟，因此會有在早上起床時腳腫症狀較舒緩的感受。
所幸，這種伴隨懷孕而來的生理性水腫，通常在孕媽咪將寶寶「卸貨」之後，相關荷爾蒙濃度也會跟著恢復到原本懷孕前的水平，不再有大量體液滯留體內，腳腫也會很快獲得改善。
小心「病理性水腫」
生理性水腫通常是在接近分娩的第三孕期才會變得明顯，且以下肢水腫為主。
但若是在懷孕初期就出現全身性的水腫，除了下肢以外，臉部、軀幹、上肢、甚至會陰部，也都出現水腫的情形，就要想到病理性水腫的可能。
尋找病理性水腫的原因時，可從心臟、肝臟、腎臟這三大器官系統來思考。
若產婦在懷孕之前，本身就有心臟衰竭、肝硬化或慢性腎臟病等相關病史，因為懷孕時全身的體液量增加，心臟或腎臟無法負擔；或因肝硬化以致肝臟製造白蛋白的能力下降，使得水分不易留在血管內，容易滲到組織間隙去，就有可能造成全身性的水腫。
但若孕婦在懷孕之前都很健康，完全沒有相關疾病史，這時就要考慮「急性腎損傷（acute kidney injury）」的可能，腎臟因為某些原因暫時罷工，無法正常把水分經尿液排出，而造成全身性水腫。
孕期中出現急性腎損傷的可能原因如下圖；其中，以子癲前症最常見。
什麼是子癲前症？
正常情況下，孕期間的平均血壓會比懷孕前低 10 mmHg 左右；若隨著孕期的週數增加，血壓值卻不降反升，表示案情並不單純，其中必然有問題！
一位不曾有過高血壓病史的孕婦，在孕期 20 週後血壓卻變高（隨機測量血壓，至少有兩次以上的測量值超過 140/90 mmHg），而分娩後三個月內血壓就恢復正常，即可診斷為妊娠高血壓（gestational hypertension）。
15~25% 有妊娠高血壓的孕婦，之後容易演變成子癲前症。研究也指出，在孕期中有出現妊娠高血壓者，腹中胎兒早產或子宮內胎兒生長遲滯的機率都較高；就連孕婦本人之後出現高血壓或心血管疾病的風險也較高。
至於子癲前症的定義是，在孕期 20 週以後，除了血壓上升（超過 140/90 mmHg）外，尿液檢驗發現新出現尿蛋白且價數在 1+（約表示尿白濃度為 30 mg/dL）以上，再進一步檢驗單次尿液中的尿蛋白排出量超過 0.3 mg 蛋白質/mg 肌酸酐，或搜集 24 小時尿液測得尿蛋白的一天排泄總量超過 300 毫克。
若產婦沒有出現蛋白尿，但是在孕期 20 週後才新出現高血壓（超過 140/90 mmHg），並出現下述至少一種目標器官的受損（end-organ dysfunction），也可符合子癲前症的診斷標準。
● 血小板數目低於 100000/microL
● 血清肌酸酐濃度高於 1.1 mg//dL
● AST 與 ALT 的檢驗值為正常範圍上限值的兩倍以上
● 急性肺水腫
● 出現嚴重的持續性頭痛
● 視力模糊、眼睛看到閃光、或視野有盲點
根據 2013 年發表的統合分析研究，子癲前症在全世界孕婦的盛行率是 4.6%。
子癲前症會對孕婦全身器官造成重大傷害，若不及時處理，嚴重的話會導致孕婦死亡；而它也會對腹中胎兒產生不良影響，增加胎盤早期剝離、早產、子宮內胎兒生長遲滯、出生體重過輕等風險，甚至造成寶寶在產期前後的死亡。
高血壓、蛋白尿等症狀在孕婦將胎兒娩出後 6 週內會改善；但在懷孕時出現子癲前症的婦女，之後得到心血管疾病如慢性高血壓或腦中風、腎臟病如慢性腎衰竭的機率大增，故建議之後仍要定期追蹤血壓值和腎功能變化。
面對孕期水腫，我該怎麼辦？
首先要區分這是生理性水腫或病理性水腫？
若是在懷孕後期才出現的生理性水腫，下列三個方式可以協助緩解，但無法完全改善（等產後自然就會完全消水腫了）：
● 口味保持清淡，不要吃太鹹：若攝取過多的鹽分至體內，會加劇體液滯留，惡化下肢水腫的情形。
● 晚上睡覺時，可把腳抬高：有利下肢血液回流至心臟，改善水腫；甚至可同時採左側躺的臥姿，以避免子宮壓迫到位於右側的下腔靜脈，影響下肢血液回流。
● 穿著彈性襪：襪子所提供的壓力係數，有助下肢血液回流，可讓孕媽咪較不會覺得腳腫脹得連走路都抬不起來。
此外，每次產檢時，都要確實量血壓和驗尿，注意是否有新出現的高血壓與蛋白尿，以及早診斷子癲前症並盡快處置，將傷害減到最低。
貼心小提醒
當肚子裡多了一位小房客，要在體內暫住九個月好好長大時，在荷爾蒙的影響之下，孕婦媽咪體內的許多器官都做了結構調整與機能適應。
許多生理性改變包括下肢水腫，隨著媽媽將寶寶分娩產出，通常在產後就會逐步改善恢復；但針對一些發生率雖不高、可一旦出現對母嬰都會造成極大健康威脅的疾病，如子癲前症，務必要小心留意疾病相關徵兆，才能盡早發現並處理。
祝福各位孕媽咪都有一段美好的孕期體驗！
參考資料：
National Kidney Foundation’s Primer on Kidney Diseases, 7th edition, 2018: Chapter 49. The Kidney in Pregnancy.
UpToDate: Preeclampsia: Clinical features and diagnosis, last updated on Feb 20, 2018.
