「醫生啊，我這幾個月以來聲音越來越沙啞，講話有點吃力…」
在耳鼻喉科門診，因為「燒聲」而來的朋友很常見。破嗓子除了讓溝通變得困難，還可能造成日常生活的一些尷尬狀況，甚至影響工作表現和職業生涯！
據國外統計，聲音沙啞的人，大概會拖超過 100 天，才會尋求醫師協助。雖然可能有風俗民情的差異，但許多人確實會忽略自己的嗓音問題。在某些族群，例如小孩、認知功能障礙、表達能力較差的人，更是無法明確指出自己的嗓音出狀況。
雖然多數時候聲音沙啞不用過度擔心，但若已經影響到生活品質、嗓音持續沒恢復，或是出現其他症狀，就要小心是否有其他問題。
在之前的文章中，我們曾討論過急性聲帶炎這常見的疾病，知道大部分的急性聲音沙啞是因為過度使用聲音或感冒所造成，通常一到兩星期就會恢復。但如果聲音沙啞持續超過一個月以上，究竟是發生什麼事了呢？
是不是聲帶長繭了啊？
有些朋友來到門診，會這樣開門見山地問…
「醫生，我沙啞很久了，是不是聲帶長繭啊？」
沒錯！聲帶長繭的確是常見的原因之一，但除此之外，還有族繁不及備載的原因會影響嗓音。在本文中，我將臨床上常遇到的狀況分類，整理出除了聲帶長繭以外，造成長期聲音沙啞的「五大陷阱」，並附上圖片，希望能讓您快速抓到這些病變的重點。
此外，美國耳鼻喉頭頸外科學會在 2018 年提出針對聲音沙啞最新的治療指引，我會將其中的重點內容為您一併整理。
在這之前，先了解我們說話、發聲的系統如何運作，可以幫您更快了解後面要說的重點喔！
我們如何發聲？舉個例子讓您快速了解
我們之所以能發出聲音，是由一套精密的系統巧妙地運作，可以將它想像成一組音響，在音響本身的零件沒故障的狀況下，使用者將電源接上後，正確地操作音響，如此才能播放出音樂。
發聲系統中，聲帶以及它附近的肌肉和關節，就像音響的「零件」，只要其中一部分異常，嗓音就可能改變；而大腦就像電源，神經像電線，這「供電系統」出問題就會沒電或跳電，影響聲帶運動；若喉嚨和神經都沒問題，是自己「不正確的使用」聲音，就好像亂調音響大小聲一樣，同樣不會有完美的聲音播出。
以下要跟您分享關於長期聲音沙啞的五大陷阱中，前三類可想像為聲帶本身「零件」的問題，第四類為大腦和神經這「供電系統」的問題，第五類則是「不正確的使用」產生的功能性障礙。
陷阱一：聲帶慢性感染或發炎
聲帶慢性感染：
包括病毒和細菌都會造成聲帶急性感染，這些小東西大多來得快、去得也快。不過，有些比較討厭的病原，會造成聲帶「慢性感染」。
在台灣，結核病並不少見，多數人以為結核病只會發生在肺部，其實，喉嚨也是可能潛藏的部位之一！這些所謂「喉結核」的患者，他們的肺部或多或少也都有問題，可能伴隨有長期咳嗽、咳血、體重減輕…等肺結核症狀。
結核菌常常讓醫師感到頭痛，因為它們能夠偽裝成各種型態，需要高度警覺才能正確診斷。在內視鏡底下，它們會形成一些像肉芽的腫塊，長在聲帶附近。治療和肺結核一樣，要合併使用多重抗結核菌藥物。
其他造成聲帶或喉嚨慢性感染的病菌，包括特殊體質要注意的真菌感染、梅毒…等等，雖然較少見，但這些都是面對長期沙啞的患者，耳鼻喉科醫師會列入考慮的。
聲帶慢性發炎：
許多外來刺激或內在環境可能讓聲帶「慢性發炎」，包括抽菸導致聲帶水腫、胃酸逆流、自體免疫疾病、放射線治療…等等，都可能導致長期聲音沙啞。
這邊要特別提到耳鼻喉科門診常見的咽喉逆流（laryngopharyngeal reflux），這是指胃裡的東西（胃酸、膽汁、消化酶…）往上跑到比食道更上方的喉嚨，造成刺激。
由於喉嚨對這些逆流物的忍受力不如食道那麼好，久而久之會造成聲音沙啞、喉嚨卡卡、吞嚥困難…等症狀。另外要注意的是，這些患者可能不會有胃食道逆流的典型症狀，像是火燒心或是胃酸逆流的感覺。
耳鼻喉科醫師利用問診並搭配內視鏡檢查，會更有信心確定是否為咽喉逆流。針對這個族群的治療，不是用一般的消炎藥治療，反而是要靠改變飲食習慣、生活作息以及必要時搭配治療胃酸逆流的藥物，才有比較好的效果。
陷阱二：聲帶長了繭以外的東西
聲帶長良性的東西：
在顯微鏡底下看，聲帶有五層結構，每一層都可能長出良性的東西。常聽到的聲帶長繭，或稱為聲帶結節，通常是對稱發生的。其他會出現在這附近的東西還有聲帶息肉、聲帶囊腫、聲帶肉芽…等等。
聲帶結節的人單純做語言治療的效果就很好，通常不需要進一步處理。但是若聲帶長息肉或囊腫，常常需要搭配聲帶手術。
此外，在聲帶最淺層的表皮，特別在抽菸的族群，要小心聲帶白斑或紅斑，這些是所謂的「癌前病變」，變成喉癌的可能性比一般人高，要小心追蹤，而且表示您該戒菸囉！
聲帶長惡性的東西：
喉嚨的癌症最常發生在聲帶，好在這些患者因為聲音沙啞的症狀明顯，能較早被發現，治療效果比其他部位的癌症好得多。
然而有研究指出，約一半的喉癌患者認為自己「只是聲音稍微沙啞而已，應該沒什麼問題」。其實，有抽菸的高危險群，若有新發生、原因不明的聲音沙啞，務必要特別小心，尤其合併頸部有腫塊的人，要儘早就醫，畢竟腫瘤越晚發現，處理就變得更加困難了。
陷阱三：聲帶少了什麼東西
不只聲帶多長東西會讓聲音沙啞，聲帶若缺乏某些結構，嗓音也可能出問題。這裡提出兩個常見的狀況：
聲帶溝（sulcus vocalis）：
顧名思義，聲帶溝就是聲帶出現一條「溝」，這是因為長期過度使用聲音或聲帶反覆受傷，久而久之造成聲帶內的軟組織缺乏，會嚴重影響嗓音，聽起來粗糙且帶有氣音。
萎縮性聲帶炎（atrophic corditis）：
若聲帶因為缺水、老化、慢性發炎等原因而萎縮，會影響聲帶振動，說話時聲帶可能閉合不完全而漏風，在一些聲音沙啞的年長者可以發現這種情形。
陷阱四：控制聲帶運動的神經出問題
聲帶麻痺：
我們的聲帶之所以能隨意地開合活動，是由腦部發出的精密神經系統來控制。這其中最重要也很有趣的一對神經，從腦部往下跨越胸腔，繞過大血管，再返回喉嚨來控制聲帶，因此得到「喉返神經（recurrent laryngeal nerve）」這個稱號。
這對神經如果一邊出問題，稱為「單側聲帶麻痺」，說話時聲帶會關不緊，講話會漏風、氣音變得嚴重；吃東西時聲帶關不緊，食物可能嗆到氣管，影響進食。
若是兩邊的神經都出狀況，也就是「雙側聲帶麻痺」，那問題可就棘手多了。由於吸氣時聲帶無法打開，這些患者會出現呼吸困難，嚴重時甚至得做氣管切開手術。
痙攣性嗓音障礙（spasmodic dysphonia）：
這是一個較常發生在女生的嗓音疾病，目前研究指出可能是腦中的基底核（basal ganglia）出問題，最常造成聲帶在說話時不自主地痙攣，就像抽筋一樣，發出的聲音聽起來會緊緊的、斷斷續續的。治療上也不太一樣，可以注射肉毒桿菌毒素，讓痙攣的肌肉放鬆，並搭配語言治療或手術。
有其他神經症狀請注意
此外，許多影響腦部和神經的疾病，例如帕金森氏症、腦中風、漸凍人…等等，也可能表現長期聲音沙啞。如果除了沙啞之外，還有吞嚥困難、容易嗆到、手腳無力…等其他症狀，建議儘早讓醫師評估，以便安排最適當的治療。
陷阱五：聲帶和神經都沒問題，留意功能性嗓音障礙
沒有結構或神經的問題，卻出現發聲困難，有可能是所謂的功能性嗓音障礙，以下舉兩個例子：
肌肉緊張性嗓音障礙（muscle tension dysphonia）：
常見的一種嗓音障礙，因為控制聲帶的肌肉持續地過度用力，讓發聲變得費力且容易疲勞，可能發生在感冒後或是有咽喉逆流的狀況。這個問題可以藉由語言治療得到不錯的改善。
心因性嗓音障礙：
有些人在情緒激動或受到重大創傷後，雖然聲帶本身沒問題，呼吸和咳嗽功能也都正常，但卻無法正常發聲。這種狀況除了做語言治療，還需要搭配心理諮商。
補充一個小觀念：聲音沙啞的各種面向
嗓音出狀況，我們總是直覺地會說聲音「沙啞」了，其實這是個很籠統的說法。嗓音問題不只是沙啞而已，還包含許多面向，這當中暗示了造成嗓音問題的不同原因。
舉例來說，常見的聲帶長繭，由於聲帶的振動受影響，嗓音聽起來會變得「粗糙」，大多數人印象中的沙啞是這種聲音。
若像是聲帶麻痺造成聲帶動得不好，因為說話時聲帶關不緊，講話時「氣音」會較重，這種嗓音聽起來和上面那種粗糙的聲音大不相同。
而在肌肉緊張性嗓音障礙或痙攣性嗓音障礙，他們的嗓音聽起來又不太一樣了，是「緊張吃力」或「音高不正常」的。
講到這裡您應該可以了解，原來聲音沙啞這個詞，可以涵蓋這些的面向。不過要注意的是，不同的嗓音特徵常常合併出現，例如聲帶長繭的嗓音聽起來除了粗糙外，還可能帶有點氣音。
所以，在聲音沙啞患者開口的那一剎那，耳鼻喉科醫師的腦中已經開始在分析、歸類這樣的嗓音是屬於哪個面向的問題了。更重要的是，要盡量抓出背後可能潛藏的危險狀況。
長期聲音沙啞，我需要告訴醫師什麼？
由於嗓音異常是較為主觀的症狀，若您能提供更多資訊，可以讓醫師更快掌握您的狀況，以便安排最適合的治療喔！
這些包括：
•聲音沙啞多久了？
•聲音沙啞是突然發生嗎？還是慢慢發生？
•何時會出現沙啞的狀況，一整天？講話時？唱歌時？
•是否有抽煙或喝酒？
•是否影響到吃東西或呼吸？
•本身有使用什麼藥物嗎？平時有吸氣喘藥或其他吸入型藥物嗎？
•有開過什麼刀嗎？有插管過嗎？
•聲音沙啞對您日常生活的影響：這是由於每個人對於嗓音的需求度不一樣，有些人靠嗓音當飯吃（像是廣播主持人、歌手、接線生…），有些人能配合禁聲一段時間。因此，讓醫師了解您對聲音的需求，是擬定治療計畫很重要的依據。
說一下重要結論：聲音沙啞何時要早點看耳鼻喉科？
若聲音沙啞持續超過一個月、本身工作或職業需求（例如歌手、老師）、合併其他症狀（例如喉嚨痛、吞嚥困難、發燒、呼吸會喘、脖子腫塊、體重下降）、曾接受頸部或胸腔手術（包括插管），或有其他神經症狀，建議您儘早就醫。
聲音沙啞常見問答集
問：聲音沙啞一定要做內視鏡嗎？
答：通常內視鏡是針對沙啞超過四週的人，但美國耳鼻喉頭頸外科的治療指引中提出任何時候懷疑有問題，都是可以做的。
問：聽說聲音沙啞一定要做進一步檢查，例如電腦斷層？
答：不建議。由於多數聲音沙啞的狀況能自行恢復，且良性狀況居多，加上某些影像檢查（例如電腦斷層）有輻射線的疑慮，因此除非必要，否則通常不會在第一時間就做這些檢查。
問：聽說聲音沙啞常常跟胃食道逆流有關，可以直接吃胃藥嗎？
答：不建議。除非醫師評估病史和檢查結果懷疑是咽喉逆流的狀況，才會考慮加上胃藥（制酸劑）等藥物。
問：哪些方法可以保護嗓音？
答：充足補充水分（實驗發現若老師沒喝水而講課，會增加 60％ 聲音沙啞的機會；歌手水喝足搭配聲音休息，可以避免沙啞）、在吵雜的環境使用麥克風、避免過度使用嗓音、避免室內太乾燥、多運動（研究發現一週運動大於三次，可以降低沙啞的機率）。
問：哪些事情會傷害嗓音呢？
答：抽菸、二手菸、過度使用或大叫、習慣性清喉嚨、咳嗽、喝酒、過度飲用咖啡（讓喉嚨分泌物變乾、變黏）、服用造成粘膜乾燥的藥物。
參考資料
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