喉嚨卡卡真不舒服 – 咽喉逆流

大家都曉得胃食道逆流，不過往往對咽喉逆流較陌生。咽喉逆流（LPR，Laryngopharyngeal reflux）是指胃酸逆行進入咽喉所導致的症狀，典型的咽喉逆流症狀包括：聲音沙啞、咽喉異物感、輕度吞嚥困難、慢性咳嗽、反覆清喉嚨等。但是在診斷咽喉逆流前， 也必須先尋找有沒有其他可能造成咽喉部不適的疾病， 例如過敏性鼻炎、鼻竇炎、肺部疾病。


為什麼會有咽喉逆流？

咽喉逆流的症狀主要是因為酸液刺激咽喉所造成的， 主要有直接和間接兩種引起不適的方式。

直接：胃酸和胃液中的酵素（如pepsin）直接刺激咽喉。

間接：胃液在咽喉所造成的刺激， 會引起咽喉的反射，如慢性咳嗽及氣管收縮， 因而造成不適的症狀。

咽喉是一個非常敏感的人體部位，一有異物入侵就會馬上引發咳嗽排除異物。

在正常的情況之下胃液是不太可能逆行進入咽喉的，因此有許多醫師在研究為什麼胃液會跑到某些病人的咽喉裡，目前認為有幾個可能：

1. 可能這些病人的咽喉感覺較為不敏感， 所以無法及時排除胃液[1]。

2. 咽喉的細胞本身製造了過多的氫離子（H+）， 使咽喉的酸鹼平衡出了問題[2, 3]。

3. 食道的上半部出現異生的胃黏膜（HGMP，heterotropic gastric mucosal patch），使得酸液更容易進入咽喉[4,5]。 

4. 咽喉神經敏感性的異常變化也可能有關係，當咽喉變得異常敏感，甚至沒有酸液刺激時病人也可能產生症狀。


咽喉逆流和胃食道逆流有關係嗎？

雖然咽喉逆流和胃食道逆流都可能與胃酸有關，但是有許多症狀仍可以說明這是兩個不同的疾病。（面對胃食道逆流，你該了解的幾件事！）

在正常人體內，胃酸也會由胃中逆行到食道裡，如果這個逆行的次數一天在50次以內，一般都還算是正常範圍，但是如果超過50次就可能會造成胃食道逆流（GERD）的問題了。相對而言，咽喉對於胃酸極度敏感，有論文顯示只要一周內有三次胃酸刺激咽喉，就可以造成明顯的咽喉損傷[6]。除此之外，這兩種疾病還有一些其他差異點，如下表所示：

咽喉逆流有什麼症狀？需要和什麼疾病作區分呢？

咽喉逆流常見的症狀包括[7]：聲音沙啞（71%），慢性咳嗽（51%），咽喉異物感（47%），反覆清喉嚨（42%），輕度吞嚥困難（35%）

在診斷咽喉逆流之前， 也需要先排除下面這些狀況：

● 鼻涕倒流

● 慢性鼻炎（過敏性/ 非過敏性）

● 上呼吸道感染

● 習慣性清喉嚨（如：妥瑞式症）

● 菸酒過度使用

● 聲音過度使用

● 溫度和天氣變化造成

● 情緒變化影響

● 環境刺激因子


該怎麼診斷咽喉逆流呢？

目前的研究並沒有百分之百確定咽喉逆流的方式，但是耳鼻喉科醫學界的共識是使用「病患症狀 + 內視鏡檢查」當作診斷的方法，換句話說，如果病患有明顯且典型的咽喉症狀，在耳鼻喉科內視鏡下又看到咽喉的異常，那就會懷疑是咽喉逆流。

另外值得一提的是也有醫師使用藥物反應來診斷咽喉逆流，因為咽喉逆流和胃酸很可能相關，所以當病患使用了氫離子抑制劑後（PPI，proton pump inhibitor），咽喉症狀有明顯進步，那就有更充足的證據顯示病患有咽喉逆流的問題。

內視鏡下的喉部影像，B-F都是可能在咽喉逆流時發現的徵兆A. 正常喉部; B.vocal process granuloma; C.pseudosulcus vocalis; D.ventricular obliteration; E.hyperemia; F.posterior commisure hypertrophy

咽喉逆流該如何治療呢？

耳鼻喉科界建議一開始先使用飲食限制和生活習慣調整，如果症狀仍沒有改善，再進一步使用藥物治療。

飲食限制：

避免吃含咖啡因的食物，這些食物包括咖啡、茶、汽水。除此之外，酒精、巧克力、薄荷都可能會讓上食道括約肌力量降減弱，所以也應該避免。當然太酸太辣的食物會直接刺激到咽喉，症狀嚴重的病人也應該要少吃。  


生活習慣調整：

建議戒菸（會增加胃酸），而且要避免一次吃太飽（建議少量多餐）。在吃完飯兩小時內不可以做劇烈運動（如抬重物、做仰臥起坐），躺著睡覺前三小時都不可以進食，睡覺時枕頭墊高以避免胃酸刺激咽喉。


藥物治療：

藥物治療方面目前醫學界上有一些爭議，但是如果飲食限制和生活習慣調整都不是很有效果，那就可以嘗試藥物治療。藥物治療方面可以從低劑量的氫離子抑制劑開始，最好在吃完藥之後一個半小時之內都先不要進食以增加藥物效果，如果在用藥兩個月後還是沒有進步，可能就會需要使用高劑量的氫離子抑制劑。一般會希望整個治療療程至少要六個月，以保持療效[6]。

除了氫離子抑制劑之外，當然其他藥物如H2 blocker，一般制酸劑也可以使用。而因為近年來學界也認為咽喉的神經敏感異常也可能導致咽喉不適，所以一些用來減輕神經敏感性的藥物如TCA也可以使用，但是建議是在飲食限制、生活習慣調整、減少胃酸治療都無效之後再嘗試。

由以上說明， 希望能讓您對咽喉逆流有一些認識， 由於診斷是需要排除其他疾病，而且也可能需要用到內視鏡檢查， 所以還是到醫院就醫為佳喔！

參考資料：
1. Aviv JE, Liu H, Parides M, et al. Laryngopharyngeal sensory deficits in patients with laryngopharyngeal reflux and dysphagia. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000; 109:1000.
2. Roussa E, Thévenod F. Distribution of V-ATPase in rat salivary glands. Eur J Morphol 1998; 36 Suppl:147.
3. Roussa E, Thévenod F, Sabolic I, et al. Immunolocalization of vacuolar-type H+-ATPase in rat submandibular gland and adaptive changes induced by acid-base disturbances. J Histochem Cytochem 1998; 46:91.
4. Basseri B, Conklin JL, Mertens RB, et al. Heterotopic gastric mucosa (inlet patch) in a patient with laryngopharyngeal reflux (LPR) and laryngeal carcinoma: a case report and review of literature. Dis Esophagus 2009; 22:E1.
5. Chong VH, Jalihal A. Heterotopic gastric mucosal patch of the esophagus is associated with higher prevalence of laryngopharyngeal reflux symptoms. Eur Arch Otorhinolaryngol 2010; 267:1793.
6. Koufman JA, Aviv JE, Casiano RR, Shaw GY. Laryngopharyngeal reflux: position statement of the committee on speech, voice, and swallowing disorders of the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 127:32.
7. Koufman JA. The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD): a clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24-hour pH monitoring and an experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury. Laryngoscope 1991; 101:1.