• 2017年10月26日 星期四

    喉嚨卡卡真不舒服 – 咽喉逆流


    大家都曉得胃食道逆流,不過往往對咽喉逆流較陌生。咽喉逆流(LPR,Laryngopharyngeal reflux)是指胃酸逆行進入咽喉所導致的症狀,典型的咽喉逆流症狀包括:聲音沙啞、咽喉異物感、輕度吞嚥困難、慢性咳嗽、反覆清喉嚨等。但是在診斷咽喉逆流前, 也必須先尋找有沒有其他可能造成咽喉部不適的疾病, 例如過敏性鼻炎、鼻竇炎、肺部疾病。


    為什麼會有咽喉逆流?

    咽喉逆流的症狀主要是因為酸液刺激咽喉所造成的, 主要有直接和間接兩種引起不適的方式。

    直接:胃酸和胃液中的酵素(如pepsin)直接刺激咽喉。

    間接:胃液在咽喉所造成的刺激, 會引起咽喉的反射,如慢性咳嗽及氣管收縮, 因而造成不適的症狀。

    咽喉是一個非常敏感的人體部位,一有異物入侵就會馬上引發咳嗽排除異物。

    在正常的情況之下胃液是不太可能逆行進入咽喉的,因此有許多醫師在研究為什麼胃液會跑到某些病人的咽喉裡,目前認為有幾個可能:

    1. 可能這些病人的咽喉感覺較為不敏感, 所以無法及時排除胃液[1]

    2. 咽喉的細胞本身製造了過多的氫離子(H+), 使咽喉的酸鹼平衡出了問題[2, 3]

    3. 食道的上半部出現異生的胃黏膜(HGMP,heterotropic gastric mucosal patch),使得酸液更容易進入咽喉[4,5]。 

    4. 咽喉神經敏感性的異常變化也可能有關係,當咽喉變得異常敏感,甚至沒有酸液刺激時病人也可能產生症狀。


    咽喉逆流和胃食道逆流有關係嗎?

    雖然咽喉逆流和胃食道逆流都可能與胃酸有關,但是有許多症狀仍可以說明這是兩個不同的疾病。(面對胃食道逆流,你該了解的幾件事!

    在正常人體內,胃酸也會由胃中逆行到食道裡,如果這個逆行的次數一天在50次以內,一般都還算是正常範圍,但是如果超過50次就可能會造成胃食道逆流(GERD)的問題了。相對而言,咽喉對於胃酸極度敏感,有論文顯示只要一周內有三次胃酸刺激咽喉,就可以造成明顯的咽喉損傷[6]。除此之外,這兩種疾病還有一些其他差異點,如下表所示:
    咽喉逆流與胃食道逆流的差異


    咽喉逆流有什麼症狀?需要和什麼疾病作區分呢?

    咽喉逆流常見的症狀包括[7]:聲音沙啞(71%),慢性咳嗽(51%),咽喉異物感(47%),反覆清喉嚨(42%),輕度吞嚥困難(35%)

    在診斷咽喉逆流之前, 也需要先排除下面這些狀況:

    ● 鼻涕倒流

     慢性鼻炎(過敏性/ 非過敏性)

     上呼吸道感染

     習慣性清喉嚨(如:妥瑞式症)

     菸酒過度使用

     聲音過度使用

     溫度和天氣變化造成

     情緒變化影響

     環境刺激因子


    該怎麼診斷咽喉逆流呢?

    目前的研究並沒有百分之百確定咽喉逆流的方式,但是耳鼻喉科醫學界的共識是使用「病患症狀 + 內視鏡檢查」當作診斷的方法,換句話說,如果病患有明顯且典型的咽喉症狀,在耳鼻喉科內視鏡下又看到咽喉的異常,那就會懷疑是咽喉逆流。

    另外值得一提的是也有醫師使用藥物反應來診斷咽喉逆流,因為咽喉逆流和胃酸很可能相關,所以當病患使用了氫離子抑制劑後(PPI,proton pump inhibitor),咽喉症狀有明顯進步,那就有更充足的證據顯示病患有咽喉逆流的問題。

    與咽喉逆流相關的喉部影像
    內視鏡下的喉部影像,B-F都是可能在咽喉逆流時發現的徵兆A. 正常喉部; B.vocal process granuloma; C.pseudosulcus vocalis; D.ventricular obliteration; E.hyperemia; F.posterior commisure hypertrophy


    咽喉逆流該如何治療呢?

    耳鼻喉科界建議一開始先使用飲食限制和生活習慣調整,如果症狀仍沒有改善,再進一步使用藥物治療。

    飲食限制

    避免吃含咖啡因的食物,這些食物包括咖啡、茶、汽水。除此之外,酒精、巧克力、薄荷都可能會讓上食道括約肌力量降減弱,所以也應該避免。當然太酸太辣的食物會直接刺激到咽喉,症狀嚴重的病人也應該要少吃。  


    生活習慣調整

    建議戒菸(會增加胃酸),而且要避免一次吃太飽(建議少量多餐)。在吃完飯兩小時內不可以做劇烈運動(如抬重物、做仰臥起坐),躺著睡覺前三小時都不可以進食,睡覺時枕頭墊高以避免胃酸刺激咽喉。


    藥物治療

    藥物治療方面目前醫學界上有一些爭議,但是如果飲食限制和生活習慣調整都不是很有效果,那就可以嘗試藥物治療。藥物治療方面可以從低劑量的氫離子抑制劑開始,最好在吃完藥之後一個半小時之內都先不要進食以增加藥物效果,如果在用藥兩個月後還是沒有進步,可能就會需要使用高劑量的氫離子抑制劑。一般會希望整個治療療程至少要六個月,以保持療效[6]

    除了氫離子抑制劑之外,當然其他藥物如H2 blocker,一般制酸劑也可以使用。而因為近年來學界也認為咽喉的神經敏感異常也可能導致咽喉不適,所以一些用來減輕神經敏感性的藥物如TCA也可以使用,但是建議是在飲食限制、生活習慣調整、減少胃酸治療都無效之後再嘗試。

    由以上說明, 希望能讓您對咽喉逆流有一些認識, 由於診斷是需要排除其他疾病,而且也可能需要用到內視鏡檢查, 所以還是到醫院就醫為佳喔!

    參考資料:
    1. Aviv JE, Liu H, Parides M, et al. Laryngopharyngeal sensory deficits in patients with laryngopharyngeal reflux and dysphagia. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000; 109:1000.
    2. Roussa E, Thévenod F. Distribution of V-ATPase in rat salivary glands. Eur J Morphol 1998; 36 Suppl:147.
    3. Roussa E, Thévenod F, Sabolic I, et al. Immunolocalization of vacuolar-type H+-ATPase in rat submandibular gland and adaptive changes induced by acid-base disturbances. J Histochem Cytochem 1998; 46:91.
    4. Basseri B, Conklin JL, Mertens RB, et al. Heterotopic gastric mucosa (inlet patch) in a patient with laryngopharyngeal reflux (LPR) and laryngeal carcinoma: a case report and review of literature. Dis Esophagus 2009; 22:E1.
    5. Chong VH, Jalihal A. Heterotopic gastric mucosal patch of the esophagus is associated with higher prevalence of laryngopharyngeal reflux symptoms. Eur Arch Otorhinolaryngol 2010; 267:1793.
    6. Koufman JA, Aviv JE, Casiano RR, Shaw GY. Laryngopharyngeal reflux: position statement of the committee on speech, voice, and swallowing disorders of the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 127:32.
    7. Koufman JA. The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD): a clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24-hour pH monitoring and an experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury. Laryngoscope 1991; 101:1.

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