• 2019年12月9日 星期一

    脂漏性皮膚炎懶人包,大人+小孩一次滿足!


    什麼是脂漏性皮膚炎?

    脂漏性皮膚炎發生率大約1–3%,男生的發生率較高。雖然名稱裡有「皮膚炎」這三個字,但卻綜合了黴菌感染(皮屑芽孢菌Malassezia)與發炎的特色。


    什麼是皮屑芽孢菌?


    皮屑芽孢菌是一隻與我們和平共處、愛吃油的黴菌。在75–98%的健康成人身上都找的到它的蹤跡,一般不太會造成疾病。
    但一旦當它數量變多時(也有人認為不是皮屑芽孢菌數量變多,而是宿主的反應較強),就會降低皮膚的保護力,除了會造成皮膚表皮的增生之外,它的代謝產物(主要為不飽和脂肪酸,如油酸oleic acid)也會引起皮膚一連串的發炎反應,造成皮膚發紅脫屑。


    致病機轉:先天不足+後天不良


    先天不足如遺傳基因的問題,或因後天環境及生活型態等造成免疫狀態改變,當皮膚失去微生物多樣性,產生菌叢失衡(dysbiosis),壞的細菌黴菌(如丙酸桿菌Propionibacterium、金黃色葡萄球菌Staphylococcus以及皮屑芽孢菌Malassezia restricta)數量增加,除了會惡化不正長的免疫反應,更會使皮膚保護層受損,進而造成紅癢脫屑的皮膚炎表現。


    好發位置在哪裡?

    因為皮屑芽孢菌很愛吃油,也因此在皮脂腺分泌旺盛的位置,如頭皮、臉(眉毛、眉心、鼻翼兩側及延伸的臉頰、耳朵、鬍鬚處)、上半身(前胸、腋下與陰阜),這些部位由於油脂分泌較多,提供了皮屑芽孢菌一個可以恣意生長的環境,也是常見的好發位置。


    病灶通常會以紅色斑塊合併發黃油膩的皮屑做表現,並呈現對稱分佈


    頭皮癢要考慮那些疾病?

    很多人以為只要是頭皮癢就是脂漏性皮膚炎,這就真的是誤會大了。



    頭皮癢根據有沒有頭皮病灶,可以分為原發性與其他如系統性、神經或精神問題造成的頭皮癢。而根據頭皮病灶不同,如是否有發紅脫屑、掉髮、浮腫的病灶以及感染等狀況,又細分為許多不同的疾病。
    也因此千萬不要只是亂換髮品,及早就醫診察評估,對症下藥很重要,避免有些疾病會造成永久性的掉髮或失去找出隱藏疾病的時機。


    為什麼會有頭皮屑?


    正常人的表皮細胞死掉之後,細胞核會消失,形成角質層,會正常剝落與定期代謝更新。頭皮屑患者的表皮細胞替換速度過快,死掉之後細胞和來不及消失,變成角化不全(parakeratosis),也就是我們肉眼所看到的白色頭皮屑。


    脂漏性皮膚炎跟乾癬有關係嗎?

    脂漏性皮膚炎跟乾癬在臨床上長得很像,有時很難區分,可以依照下表的各種表現做一個大致上的鑑別,如果證據不夠,真的還是分不出來的話,皮膚科醫師就會先下一個「脂漏性乾癬(sebopsoriasis)」的診斷,等後續有更多皮膚病灶出現時再來區分到底比較偏向脂漏性皮膚炎還是乾癬。


    目前也有許多研究發現其實脂漏性皮膚炎、乾癬在機轉和細胞激素等有很多重疊之處,也有人提出有一種乾癬與皮屑芽孢菌有關(Malassezia-positive psoriasis),所以也難怪這兩個病有這麼多相似之處。


    嬰兒型脂漏性皮膚炎跟大人有什麼不一樣?


    嬰兒型脂漏性皮膚炎,常常合併厚厚的痂皮黏在頭皮上、就像一顆菠蘿麵包一樣,又稱為「乳痂(cradle Cap)」,常常會有異味。


    嬰兒型脂漏性皮膚炎發生率大約3.2%,好發於小於7個月大的小小孩,男寶比較常見(60%)。但因為長的可怕,就算不治療經過4-6月也會自行緩解,但因為外觀看起來很可怕,會讓父母壓力大,建議只要看到寶寶會癢會抓,或是紅疹比較厲害的話就儘快就診處理。


    成人的脂漏性皮膚炎跟嬰兒型的關係—介在有跟沒有之間


    嬰兒型脂漏性皮膚炎其實可以是很多疾病的表現,如異位性皮膚炎、乾癬、蘭格罕細胞組織球增生症、紅皮症等,跟成人型其實不太一樣。

    從媽媽來的荷爾蒙(雄性素)會使皮脂腺分泌旺盛,進而出油量增加。皮屑芽孢菌分解油脂後會產生脂肪酸,誘發皮膚發炎。這些油脂也會黏附角質髒污,只用清水是洗不掉的,因此越積越厚,形成一顆像菠蘿麵包的乳痂。


    皮屑芽孢菌(Malassezia)在成人型與嬰兒型的致病菌種也有所不同:
    成人型以M restricta與M globosa為主,嬰兒型則是M furfur較為常見。


    如果患有嚴重嬰兒型脂漏,伴隨有全身性紅皮、免疫不全(如補體C5不足)、生長遲緩或腹瀉,需考慮一個比較罕見的疾病「脫屑性紅皮病desquamative erythroderma (Leiner‘s disease)」。


    什麼人比較容易得到脂漏性皮膚炎?


    由於皮屑芽孢菌喜歡吃油,所以一旦熬夜、晚睡、壓力大,喜歡吃辛辣刺激的飲食習慣、季節交替、本身就是油性肌、或清潔不足等原因造成皮膚油脂分泌增加,脂漏性皮膚炎也會跟著一起爆發。

    其他如神經或精神疾病,C型肝炎、免疫力下降、器官移植或愛滋病患者,也都是脂漏性皮膚炎的好發族群。


    該如何治療?三管齊下:藥物分級治療、找出誘因、調整生活型態


    脂漏性皮膚炎是一種慢性很容易復發的惱人疾病,誘發原因往往都是來自我們的壓力、情緒、飲食及身體狀態,不當的保養也會讓皮膚炎雪上加霜。只依賴藥物效果不長久,必須內外兼修,從生活中找出可能的復發誘因,再搭配適當外在治療,以及後續的保養與維持,才有可能和脂漏性皮膚炎和平共處,減少復發。


    藥物分級治療:抗黴菌藥的抗藥性與類固醇的副作用要小心


    治療的部分可以分為急性期的控制,以及長期的維持與預防。
    藥物的效果、使用的方便度、是否安全、病患年紀等也都是醫師在開藥時會考慮的,好好的與醫師配合與溝通也是治療中很重要的一環。

    外用藥品的部分,可以分為殺菌抑菌劑、抗發炎劑、抗敏舒緩劑與細胞穩定劑這四大類機轉。
    由於脂漏性皮膚炎與皮膚發炎與皮屑芽孢菌感染有關,傳統治療以外用抗黴菌藥與外用類固醇為主。

    外用抗黴菌藥溫和度較高,即使是敏感肌或小嬰兒都可以使用,但皮屑芽孢菌畢竟是人體本來就有的常在菌叢,野火燒不盡,春風吹又生,長期使用會有產生抗藥性的疑慮。

    外用類固醇的好處是效果快,但用久卻容易有類固醇的副作用跑出來(皮膚或頭皮敏感、皮膚萎縮、血管擴張、毛囊炎以及容易感染等),建議只在急性期短期使用,見好就收,當病情好轉時也須逐步調降類固醇強度與使用頻率。

    在容易復發、需要長期用藥、不想使用類固醇或抗黴菌成分、或是已經產生副作用或抗藥性的患者,便可以根據病情嚴重度,考慮是否要改用自費非類固醇的藥膏(如醫立妥、普特皮)、抗敏舒緩劑(如含甘草次酸成分的5α捷利爾頭皮淨化液、施必麗)、或是其他含細胞穩定劑(如松木凝膠)的藥物或藥妝品來綜合輔助治療,調理頭皮或皮膚的狀態,避免長期使用抗黴菌劑帶來的抗藥性或類固醇的副作用,也能降低發作頻率。

    由於各類藥性洗髮精作用機轉不同,建議可以在醫師指導下交替使用,這類洗髮精在洗頭時需要在頭皮停留一段時間才能達到藥效,太快洗掉跟沒有用差不多。

    在治療效果不佳的患者,甚至會使用到自費口服A酸、口服抗黴菌藥(itraconazole 或fluconazole約服用一週),或是搭配照光來輔助治療。


    嬰兒型脂漏性皮膚炎注意事項


    臉部輕微型只要以清水清洗,等一段時間自然會好。
    如果是頭部乳痂,需以油脂軟化痂皮後溫和清潔,搭配醫師開立的藥物治療,千萬不要大力摳避免產生傷口以免細菌感染。
    如果紅疹脫屑嚴重的話,也需儘快就醫治療。


    厚的頭部乳痂疹愛注意!


    厚的頭部乳痂可以先以家中的液狀食用油或使用寶寶溫和淨化乳厚塗一層後,再用溫熱毛巾悶10-15分鐘軟化痂皮,之後以溫和的沐浴產品清潔,吹乾後搭配醫師開立的外用類固醇降低發炎反應。單用清水洗無法清除塗上去的油脂與痂皮。


    平時該如何保養?


    1. 作息正常,多運動。避免熬夜、晚睡、壓力大、抽菸或喝酒。
    2. 清淡飲食,少吃辛辣刺激或油膩飲食。
    3. 指甲剪短,不要搔抓或去角質:發炎的皮膚因為角化不全造成脫屑,搔抓或去角質只會讓皮膚發炎更厲害,甚至抓出傷口或細菌感染產生續發性的毛囊炎或蜂窩性組織炎。
    4. 皮膚發炎時,化妝保養品最好先暫停使用,等發炎緩解時,再選擇成份單純或是有預防效果的產品來做使用,並適度防曬。當皮膚正在發炎卻使用成份複雜的保養品,就好像得了腸胃炎時去吃山珍海味,一點都沒有加分的效果,只會增加負擔而已。
    5. 頭皮發炎時,宜選擇簡單溫和的洗髮精,並在醫師指示下搭配使用藥性或含有抗敏舒緩成份的洗髮精。
    6. 病況較厲害時建議儘快就醫。類固醇與抗黴菌成份的藥物不建議長期使用,有的患者時間比較趕無法候診,一直照上次拿藥,這些藥物用久會產生問題,建議還是要定期回診,根據病況調整處方。
    7. 頭皮在發炎時請勿染髮或燙髮,否則只會雪上加霜。
    8. 洗頭水溫不要太高,否則燙的當下雖然舒服,但之後反而會更癢。

    本文感謝戴仰霞醫師指導

    參考資料:
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