• 2018年7月12日 星期四

    多囊性卵巢症候群 PCOS

    結論

    多囊性卵巢症候群不是絕症,接受詳細諮詢、配合治療,就可以改善痘痘、多毛、月經不順、改善新陳代謝、降低血脂症、降低糖尿病問題。

    想要懷孕的女性,更不用擔心。多囊性卵巢症候群更是多子多孫的病,配合治療,一定能夠順利懷孕,生下自己的孩子。


    前言

    在婦產科門診、或是夫妻接受婚後孕前檢查、或是不孕症門診諮詢中,時常會有女性朋友問:「我有沒有多囊性卵巢?」「聽說多囊性卵巢會不孕?」「多囊性卵巢要怎麼診斷?」「多囊性卵巢能治療嗎?」「多囊性卵巢症候群是不是不只是多囊?還有糖尿病?脂肪代謝的問題?」



    發生率

    多囊性卵巢症候群好發在年輕女性(18~30歲之間),大約每七到十位年輕女性就有一位是多囊性卵巢症候群。門診求診的女性朋友,最多大概都是25歲前後的女性,因為有月經不規則的症狀而來做檢查。



    症狀

    月經不規則、男性賀爾蒙過多症、超音波下卵巢多發性濾泡



    根據美國生殖醫學會、歐洲生殖醫學會共同討論下,發表了診斷多囊性卵巢症候群的「鹿特丹共識」[註 1],認為多囊性卵巢症候群應該包含下列症狀中的兩種(三選二):

    1. 月經不規則或是無月經:月經間隔超過35天,或是一年只有4~9次月經。

    2. 男性荷爾蒙過多症狀:臨床症狀(多毛、青春痘、聲音低沉)、或是抽血檢查。

    3. 超音波底下發現卵巢有多發性濾泡(Polycystic ovary)

    以上三種症狀最少有兩種就符合多囊性症候群。

    (另外需要排除其他新陳代謝問題,譬如先天性腎上腺增生症Congenital adrenal hyperplasia、腎上腺腫瘤Androgen-secreting tumors、或是庫興氏症候群Cushing’s syndrome)

    只要女性朋友有上列症狀中至少兩種(1 and 2)(2 and 3)(1 and 3)(1 and 2 and 3),就可以診斷為多囊性卵巢症候群。

    臨床上,女性朋友最常來求診的原因就是第一點:月經不規則或是無月經;再來就是合併男性荷爾蒙過多症,有多毛、容易長青春痘、聲音低沉等等症狀。




    月經不規則

    月經間隔超過35天,或是一年只有4~9次月經

    規則的月經一般認為是:每21~35天來一次、一次3~5天、白天約4小時換一次衛生棉。

    根據統計,月經間隔超過35天的女性,大約有90%被診斷為多囊性卵巢;大約95%多囊性卵巢女性,有月經不規則的問題。多囊性卵巢症候群的月經大約是60~90天來一次、一次大約三天、幾乎不需要使用衛生棉。有些多囊的女性,月經間隔更長,甚至半年才會來一次月經。月經越不規則,多囊造成的代謝疾病會更嚴重。

    多囊性卵巢的女性的生理週期,大約只有三分之一會正常排卵,其他三分之二的生理週期是不會正常排卵。沒有排卵的出血,一般來說出血少、只需要用到護墊,但是時間時常拉很長(超過七天)。這樣的點狀出血,婦產科醫師普遍認為是不正常出血,需要追蹤檢查,適時的使用調經藥或是避孕藥調經,才能夠減少子宮內膜增生或是癌變的風險。

    多囊性卵巢症候群女性的月經,大約在35歲開始(也就是卵巢開始加速退化之後)會變得比較規則(也就是28天來一次),停經時間也會比一般人來的晚。




    男性荷爾蒙過多症

    男性荷爾蒙過多症包含青春痘(痤瘡)、多毛、聲音低沉。

    一般來說,過了青春期的女性(也就是最慢高中畢業之後),青春痘的症狀就會減少。如果生活規律、沒有熬夜、沒有抽煙、經過皮膚科藥物治療卻持續有青春痘的問題,就可以懷疑有男性荷爾蒙過多症。



    另外,多囊造成的多毛症常好發在身體中線的位子,譬如說:人中、胸部中線、肚臍至會陰連線、大腿內側、後背等等。

    使用荷爾蒙藥物(避孕藥)來治療青春痘,最少需要兩個月才會有效果;使用荷爾蒙藥物治療多毛症,需要六個月才會有明顯效果。

    使用避孕藥的好處是可以抑制卵巢分泌男性荷爾蒙,藉此降低高血液中男性荷爾蒙的濃度;另外一方面,避孕藥可以增加血液中「性荷爾蒙結合球蛋白(SHBG)」的濃度。SHBG濃度增加,可以降低男性荷爾蒙的活性。藉由降低濃度、降低活性,來降低男性荷爾蒙過多的症狀。


    多囊性卵巢的成因

    目前多囊性卵巢的成因不明,一般認為是體內黃體刺激素(LH)分泌的頻率與強度跟一般人不同導致;另外一方面認為是肥胖。

    一般正常人沒有懷孕的正常生理週期,在排卵前36小時,腦下垂體會「單次大量」分泌黃體刺激素,刺激卵巢內卵子成熟,進而排卵。

    多囊女性,腦下垂體分泌黃體刺激素的模式是「持續而少量」。因為荷爾蒙不正常,所以多囊女性卵巢不會正常成熟長大、不會正常排卵,所以月經會不規則。這些女性如果買排卵試紙會發現天天兩條線、天天排卵,但是都是一場美麗的誤會。



    肥胖會造成多囊性卵巢,或是多囊性卵巢會造成肥胖,目前尚無定論。但是,亞洲女性的多囊性卵巢,大部分都是體重正常、男性荷爾蒙正常,只有少部分是因為肥胖造成的多囊性卵巢;西方女性則大部分是體重過重、肥胖,男性荷爾蒙過多症狀明顯的。



    研究發現,肥胖的多囊女性如果能夠減重10%,則月經不規則的情況可以改善。

    因此,如果是肥胖的多囊女性,可以建議輔助體重控制,配合藥物治療,提高藥物治療的效果。



    另外,統計發現肥胖的多囊女性會合併其他新陳代謝問題,譬如糖尿病、心血管疾病等等,減重也能夠改善這些新陳代謝疾病。


    小結

    多囊性卵巢成因不明。亞洲多囊體型多症常,需要藥物輔助治療;肥胖多囊可以減重改善。




    多囊性卵巢的檢查

    因為月經不規則,所以來到門診檢查,那該如何診斷、確認有多囊性卵巢?

    多囊性卵巢的檢查包含:超音波、抽血荷爾蒙、卵巢功能(AMH)。




    多囊超音波檢查

    超音波底下,多囊女性可以發現兩側卵巢有眾多小濾泡(一邊超過10個),這樣就可以符合鹿特丹共識的第三項。但是,大約有15%的多囊女性,卵巢濾泡數量正常,但是仍然有月經不規則、男性荷爾蒙過高的症狀。


    抽血荷爾蒙

    多囊女性的抽血檢查可以發現,血液中的黃體刺激素(LH)偏高,黃體刺激素跟濾泡刺激素的比例(LH/FSH)也偏高,一般認為超過2就可以懷疑是多囊。

    多囊女性血液中的男性荷爾蒙(testosterone)、以及游離男性荷爾蒙(free testosterone),偏高,配合臨床症狀,就符合鹿特丹共識的第二項。


    卵巢功能AMH

    一般認為,多囊女性的AMH會超過8。但是,如果女性朋友AMH超過8,但是沒有月經不規則、多毛等症狀,則不能診斷為多囊性卵巢。反過來說,如果AMH小於8,但是有月經不規則、多毛等症狀,又沒有其他新陳代謝疾病,則可以認為是多囊的女性。




    其他檢查

    多囊女性也合併新陳代謝問題,常見的有糖尿病、高血脂等。因此,懷疑體重過重,或是有家族病史的多囊性女性,應該檢查是否有糖尿病、脂肪代謝問題。包含了糖化血色素、飯前飯後血糖、低密度膽固醇、高密度膽固醇、總膽固醇、三酸甘油酯等等。


    小結

    多囊性卵巢檢查包含抽血、超音波,以及臨床病史,三者一同合併檢查才能夠確認。




    多囊性卵巢與癌症

    多囊性卵巢因為月經不規則,因此容易會有子宮內膜病變。研究發現,多囊女性得到子宮內膜癌的機會,比一般人多出2.7倍。因此,婦產科醫師都建議,月經不規則的多囊女性,最少2~3個月,都要讓月經排乾淨一次。


    多囊性卵巢與糖尿病

    目前已經確認多囊性卵巢合併體重過重女性,會提高「胰島素抗性」、「第二型糖尿病」的機會。

    一般建議有以下症狀的女性,應該接受糖尿病試驗:

    1. 有黑色棘皮症(Acanthosis nigricans)的女性。(皮膚縐折處黑色素沈澱)

    2. 有男性荷爾蒙過高合併月經不規則

    3. 亞洲女性BMI超過25;或是其他女性BMI超過30。

    4. 有糖尿病家族史的女性

    檢查方式是75克糖水試驗(75 gram glucose test),空腹八小時後抽血及喝糖水兩小時後抽血。

    另外,體重過重女性應該要建議體重控制、飲食控制,配合藥物治療。藥物治療的首選是Metformin,但是使用前還是要與諮詢專業糖尿病醫師。


    多囊性卵巢與不孕



    多囊性卵巢因為荷爾蒙不正常、排卵不規則,所以會不孕。一般來說,95%以上多囊女性會有不孕的問題。只有大約5%多囊女性,恰巧在某個生理週期有排卵,所以剛好能夠懷孕。



    而其他大部分的多囊女性,需要藉由排卵藥、排卵針、人工授精、試管嬰兒才有機會正常懷孕。










    另一方面來說,多囊性卵巢女性因為卵泡很多,所以算是「多子多孫」的病,只要接受合適的治療,不要放棄,就能夠「多子多孫」。




    多囊性卵巢與懷孕

    多囊性卵巢女性如果懷孕了,流產率其實與一般人接近,不需要擔心多囊會增加流產的問題。

    但是,懷孕女性如果之前有多囊,則會提高妊娠糖尿病(增加40~50%的機會)、妊娠高血壓、子癲前症、胎兒過大(超過4000克)、或是胎兒過小(SGA,10~15百分位)(註3)。

    妊娠糖尿病目前認為要飲食控制、體重控制,更進階的需要每日注射胰島素來控制血糖。而常見的口服降血糖藥(Metformin)因為無法改善妊娠併發症,所以不建議懷孕期間使用。




    治療

    一般來說,多囊性卵巢症候群(沒有合併其他新陳代謝問題的多囊)是自然會好的疾病。多囊女性會發現,30歲之前月經都很少來,但是大約到35歲左右,月經就會規則來。因此,多囊女性最主要的治療目標是不孕、不規則月經。


    不孕的治療

    多囊不孕治療包含使用排卵藥、排卵針、人工授精、試管嬰兒。


    排卵藥Clomiphene

    排卵藥的使用方式是從月經第三天開始,一天一次,連續五天。初次接受排卵藥物的女性,從一天一顆(Clomiphene 50mg)開始,如果沒有懷孕,則建議增加劑量,最多一天三顆。

    研究統計發現,不排卵的多囊女性,連續使用排卵藥50mg(一顆)、100mg(兩顆)、150mg(三顆),使用三個月的累積懷孕率可以達50%、45%、33%;連續使用六個月的懷孕率可以達62%、66%、38%。簡單的說,如果有效,使用排卵藥的女性,六個月內三個人就會有兩個會懷孕。(如果沒有懷孕,建議要再接受更積極的治療,譬如人工授精或是試管嬰兒)


    Metformin 口服降血糖藥

    Metformin 在十年前後,曾經盛行作為治療多囊性卵巢的用藥之一。使用Metformin的原理在於降低多囊引起的「胰島素抗性」,進而有機會改善體內荷爾蒙,促進自然排卵。

    但是經過十多年的追蹤發現,Metformin並不能有效提高多囊女性的懷孕率,排卵藥合併Metformin也不能增加懷孕機會。因此現在認為,如果沒有胰島素抗性、或是沒有糖尿病的多囊性女性,不建議使用Metformin作為刺激排卵的藥物。但是,如果近期沒有想懷孕、又有胰島素抗性或是有糖尿病的肥胖多囊女性,可以考慮使用Metformin合併減重、飲食控制、荷爾蒙藥物,來治療月經不規則的症狀。


    小結

    針對不排卵的多囊女性,如果使用口服排卵藥,六個月內的懷孕率可以有62%(也就是每個月10%,接近有排卵女性的自然懷孕率。)

    多囊女性接受人工授精、試管嬰兒的懷孕率跟一般女性雷同或是略高。




    多囊與不規則月經

    前面有提到,多囊女性月經不規則會提高子宮內膜癌的機會,所以要定期讓月經來潮,降低子宮內膜病變的機會。

    調經的方式有兩種:單純調經藥、避孕藥。




    調經藥

    一般調經藥的用法是每兩個月服用兩週的「雌激素合併黃體素」,吃完藥三天後月經就會來。

    一般這種作法適用於較年長的女性(超過40歲以上)、工作忙率,不想要每個月都月經來的女性。

    調經藥有幾個限制:沒有避孕效果、要準時吃藥、一天最少吃二到三次才會有效。因為有以上限制,所以我自己的經驗是用「避孕藥」作為第一線治療方式。




    避孕藥

    避孕藥市面上有多種,都有避孕、調經的效果。少部分有抑制青春痘、抑制多毛症、少部分會體重增加(六個月療程大約增加0.9公斤)、少部分會有體重減輕的效果(六個月內減少0.9公斤),少部分可以治療經前症候群。使用前,應該要諮詢專業婦產科醫師的意見,選擇合適自己的避孕藥。

    避孕藥開始使用時,會有乳房漲痛、上腹痛、胃痛等症狀,大部分都會在一個星期適應期之後就改善。如果一星期之後仍然沒有改善,則可以換其他避孕藥重新開始療程。



    避孕藥也有需要注意的地方。避孕藥因為內含荷爾蒙的關係,所以會些微提高發生血栓的機會,大約是每6666~10000人使用避孕藥,會增加1人得血栓的風險(發生率是10~15/100000)。值得注意的是懷孕得到血栓的風險是每581~1315人就會有一人(發生率是76~172/100000)[註 4 ]。因此,使用避孕藥得到血栓的風險,其實是比懷孕得血栓的風險來得低。



    那麼,有哪些人確切不適合、也不建議使用避孕藥來調經[註 5 ]。研究發現下面幾種人,建議不要使用避孕藥:

    1. 高齡:一般建議超過40歲女性不要使用避孕藥。

    2. 抽煙:有抽煙女性,會大幅提高血栓機會,所以不建議使用。

    3. 糖尿病

    4. 高血壓

    5. 高血脂

    上面五種人如果需要調經,則建議每兩個月到三個月用調經藥調經,不建議長期使用避孕藥。


    卵巢鑽孔(Ovarian Drilling)

    卵巢鑽孔手術在過去是治療多囊性卵巢的選擇之一,但是近年來已經不建議使用這項手術治療多囊性卵巢。



    卵巢鑽孔手術,就是在腹腔鏡底下,用電燒針在卵巢表面電燒數十個位置。這個手術的原理就是將分佈在卵巢表面的卵子,藉由電燒加熱的方式破壞,被破壞的卵巢,因為卵子數量減少到跟一般人是相同的,所以就不再會有多囊的症狀。



    這個手術的好處是有機會「一次性」改善多囊的症狀,不用天天服用藥物改善月經週期、也不用忍受藥物的副作用。壞處是手術有可能卵巢輸卵管或是腸道沾黏、手術也有麻醉風險。但是,最大的壞處是有可能因為破壞卵巢表面的卵子,造成更豔重卵巢早衰的問題。因此,卵巢鑽孔手術已經不被認為是治療多囊性卵巢的治療方式了。


    多囊與停經後健康

    多囊性卵巢隨著年紀會漸漸改善,一般來說35歲之後月經就會規則來。多囊女性因為卵巢庫存比一般人多,所以更年期的時間也比一般人晚,但是更年期之後的身體狀況,譬如:心血管疾病、乳癌等等,都跟一般人是相同的;而骨質密度因為晚停經的關係,會比一般人好。(註6)


    總結



    多囊性卵巢會有三種症狀:

    1. 月經不規則或是無月經:月經間隔超過35天,或是一年只有4~9次月經。

    2. 男性荷爾蒙過多症狀:臨床症狀(多毛、青春痘、聲音低沉)、或是抽血檢查。

    3. 超音波底下發現卵巢有多發性濾泡(Polycystic ovary)

    符合以上三種內的兩種,就是多囊性卵巢。



    多囊性卵巢會有不孕糖尿病脂肪代謝、肥胖心臟血管疾病等問題,也會有子宮內膜癌的風險。完整的檢查、詳細的診斷、確切的治療,多囊性卵巢也能夠是多子多孫,健康一輩子。




    延伸閱讀:多囊性卵巢懶人包

    參考資料
    1. 2003 Rotterdam PCOS consensus, Fertil Steril 2004.
    2. 性荷爾蒙結合球蛋白(SHBG):Sex hormone binding globulin。
    3. SGA:small for gestation。
    4. Venous Thromboembolic Disease and Pregnancy. November 6, 2008. N Engl J Med 2008; 359:2025-2033.  DOI: 10.1056/NEJMra0707993
    5. Noncontraceptive use of oral combined hormonal contraceptives in polycystic ovary syndrome—risks versus benefits. Fertil Steril 2016;106:1572–9.
    6. Consensus on women’s health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group

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