• 2018年7月26日 星期四

    胰臟癌好可怕,抽血篩檢準確嗎?還有哪些檢查?


    之前有一次門診,遇到了拿著健檢報告愁眉不展的李先生。他正值壯年,是兩個孩子的父親,平常生活不僅規律,也定期接受公司的體檢;但這次他發現報告裡面的胰臟癌指數 CA-199 有偏高。他很擔心自己是否生病,網路的資訊似乎也不樂觀;「總是要面對吧!」於是他到這裡請我幫忙。後續的檢查結果很快就出來了,他掛著忐忑的表情走入診間,等著聽取報告。

    前陣子一個焦點新聞是著名體育主播傅達仁先生因為罹患末期胰臟癌,到瑞士接受安樂死。儘管胰臟癌並不算常見,在台灣的十大癌症目前排在第八位,但和排在它前面的肝癌、肺癌、大腸癌等相比,卻有更高的死亡率,而且病程的進展也相當快速,依台灣本土的資料,大約只有五分之一的患者在發現時還有辦法開刀。

    對於許多癌症,手術是最有機會痊癒的治療;然而大多數胰臟癌患者在發現時已經無法開刀,因此整體的五年存活率只有 5-10%。近年健康概念更加普及,許多患者在健檢或門診都會特別詢問胰臟癌的篩檢;一般最常見的方式是抽血檢查腫瘤指標(CEA/CA-199)以及安排腹部超音波,但是這些方式究竟有沒有幫助呢?


    無症狀人群中,CA-199 上升只有不到 1% 是胰臟癌!

    CA-199 是一種細胞膜上的糖蛋白,在 1981 年時被發現;雖然正常人也可能測到,但在胰臟癌患者中容易升高,因此很多人把它拿來當作偵測胰臟癌的指數,但實際上它做為篩檢的表現可謂糟糕透頂。在 2004 年一篇針對七萬多名「健康人」的研究中,發現在所有 CA-199「異常升高」的受檢者中,只有 0.9% 確實患有胰臟癌;在更早期一點的日本研究也得到類似的結論。

    為什麼會這樣呢?簡單來說,CA-199 只適合拿來當作有症狀或影像異常的輔助診斷,或是確診病人的追蹤參考,而不應該拿來做篩檢。其中一個重要的原因是造成 CA-199 上升的原因很多,除了胰臟癌、肝膽癌等,包括膽結石、膽道或腸胃疾病、肝硬化或卵巢疾病都可能引發指數異常。反過來說,CA-199 在小型的早期腫瘤也常常不會上升。

    用統計學的專業術語來說,就是它對於胰臟癌的陽性預測值(PPV)太低,而造成這種現象的原因,就是胰臟癌本身在一般人來說算是很罕見的病;所以 CA-199 作為篩檢的效果就會大打折扣,反而若是患者已經有腹痛、黃疸或體重減輕等症狀,CA-199 就會搖身一變成為重要的參考指標了。

    前面故事的李先生,最後的檢查一切正常,只看到一點膽結石;像這樣沒有症狀、其餘檢查也正常,僅僅是 CA-199 稍微升高的患者,可以在一個月後追蹤第二次指數;如果相對穩定甚至降回正常,一般來說就可以寬心了;等到兩到三個月左右追蹤指數和相關檢查即可。然而在有症狀、明顯家族史或是數值大幅升高的情形,就有必要配合醫師進一步評估了。



    既然抽血不準,腹部超音波有用嗎?

    腹部超音波在台灣是非常普遍的檢查。一般來說它可以檢查的範圍主要包含(但不限於)肝、膽、胰、脾、腎的外觀型態,也可以評估有沒有異常的病灶生長。但很遺憾的,它仍然不是理想的胰臟癌篩檢工具,主要的理由有兩個。

    第一個理由是超音波很難看到胰臟的全貌;一般來說超音波最容易看到是胰臟的中段(體部),但因為胰臟位於腹腔內空氣後腹腔,不只位置較深,在腸胃的空氣遮蔽下很難看清楚尾部以及較常發現腫瘤的頭部。只有在偏瘦而且條件良好的受檢者,有機會把整個胰臟完整看清楚

    第二個理由是超音波對於小腫瘤的偵測率不高。儘管對於三公分以上的腫瘤,超音波有超過九成的準確率,但是當我們把目標擺在可能的早期癌或是癌前病變時,腹部超音波就不是一個理想的工具。

    從以上的分析可以發現,一般人最常接受的 CA-199 以及腹部超音波檢查其實都不是理想的篩檢工具。那難道就沒有其他方式了嗎?下面我們就來看看,這個領域目前共識跟頂尖專家到底有什麼建議。

    以上倍數為與一般人相比。圖表資料來源:DaVee et al, Gastrointest Endosc. 2018 Jun;87(6):1443-1450


    哪些人該篩檢?到底該怎麼篩檢?

    成功的癌症篩檢第一步是要找到明確的高危險群。胰臟癌畢竟是相對罕見的癌症,即便是有糖尿病、吸菸甚至是有胰臟癌的家族史(單一親屬),終身罹病的機會仍然不算高;但是如果帶有某些特殊基因如 BRCA/p-53/APC 等等,或是兩位以上近親罹患胰臟癌,未來的風險可以高達 20-100 倍
     
    要確認是否帶有這些基因,必須要透過特別的基因檢查。通常帶有這些特殊基因者,都會有明確的家族史:可能是許多親戚得到不同部位的癌症、而且很年輕就發病,這一點我們今天不細說,但是透過醫師諮詢,有可能找到相關的線索。

    因此目前的國際指引,會建議確認帶有這些高危險基因群的人可以做定期的胰臟癌篩檢。根據近期在 GIE(腸胃內視鏡)期刊最新的一篇研究,內視鏡超音波(EUS)、磁振造影(MRI/MRCP)、以及電腦斷層(CT)都是可以考慮的選擇,但是考慮到準確度和輻射影響,EUS 和 MRI 是更好的選擇。

    內視鏡超音波EUS 的執行方式跟胃鏡很類似,它是在胃鏡前端安裝一個超音波探頭,進入胃部和十二指腸後觀察;和一般的腹部超音波相比,由於少了空氣的干擾,所以準確度高出許多,比較容易找出早期的腫瘤或是胰臟囊泡(pancreatic cyst)等病變;內視鏡超音波EUS 的缺點則是侵入性檢查,過程相對比較不舒服,而且健檢中心一般更是沒有這項儀器,必須在門診安排。

    磁振造影MRI 對於胰臟的準確度也很不錯,在上述的研究中,作者建議高危險群第一次可以先接受內視鏡超音波EUS,如果正常後面再接受每年一次的 MRI。對於沒有辦法接受內視鏡超音波EUS 的患者,直接定期 MRI 也是合理的選擇。考慮到這些高危險群需要定期檢查,如果每年做一次 CT 輻射劑量可能會偏高;沒有輻射的考慮,是磁振造影MRI 另外的一大優勢。

    在這邊也要特別說明一點。高危險群篩檢的原理在於,假如看到疑似病灶,就考慮積極的切除;然而頻繁的檢查也意味著更高的機率出現「假警報」,而且牽涉到胰臟的通常都不是小手術。此外雖然針對胰臟癌高危群篩檢有其合理性,目前的研究發現存活並沒有因此改善(其中一個原因是,這些患者實在太容易長出各種腫瘤了)。這些利弊得失都必須在事前說明和考慮清楚。

    有人會問,如果是一般人或單純有家族史想要篩檢,會建議什麼方式呢?其實根據上面的說明,大家心裡可能有清楚的答案了。目前的各項國際指引也不建議人人都要主動篩檢胰臟癌;不過對於真想篩檢的民眾,我會提醒務必做好心理建設:胰臟篩檢無法保固。因為胰臟癌是長得很快的癌症,即便是做到 MRI,如果只是偶而做做,心理意義恐怕遠大於實際保護作用。定期篩檢的花費和假警報的心理負擔,這就要交給個人去抉擇了。


    貼心小提醒:

    1. 針對有特殊基因的高危險群,或有明顯家族史(兩位以上親屬),可以考慮胰臟癌篩檢

    2. CA-199 以及腹部超音波「不是」理想的篩檢工具

    3. 內視鏡超音波(EUS)以及磁振造影(MRI)適合作為高危險群的篩檢工具


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