• 2018年7月27日 星期五

    急性呼吸窘迫症候群 – ARDS(懶人包)

    急性肺臟損傷的病症經過正名後,被稱為急性呼吸窘迫症候群(Acute Respiratory Distress Syndrome,簡寫為ARDS)。

    下午時分,你頭腦有點遲鈍,打呵欠後趕緊深深吸了一口氣,補充氧氣。走進山林,你發現空氣好清新,就像聞出了綠意盎然與芬多精,忍不住貪婪大口吸著氣,清淨自己的肺部。呼吸,真的好重要。

    而在一次大戰後,醫師們開始觀察到有些患者原本肺部沒問題,但在嚴重燒傷、大量輸血、或罹患胰臟炎之後,人變得很喘,照胸部X光時其肺部影響變得白白的,檢查起來血氧濃度很低。這種急性肺臟損傷的病症經過正名後,被稱為急性呼吸窘迫症候群(Acute Respiratory Distress Syndrome,簡寫為ARDS)。


    肺部正常功能

    急性呼吸窘迫症候群是怎樣的狀況呢?我們先來認識肺部正常功能。我們呼吸空氣進入體內後,空氣經過氣管、支氣管,最終抵達肺泡。肺泡壁很薄,周圍密布微血管。氧氣在此擴散進入血流,血液中的二氧化碳則回到肺部呼出。這樣我們吸進的氧氣讓血液又再度獲得氧氣,並靠著吐氣排出二氧化碳。


    急性呼吸窘迫症候群

    在急性呼吸窘迫症候群的患者身上,肺泡周圍的微血管開始滲漏血管內的液體,這些漏出的液體填滿了肺泡的空間,兩側肺浸潤導致了肺水腫,因而影響了肺泡的正常功能–交換氧氣和二氧化碳。影響呼吸交換後,血液內的氧氣濃度會探底,二氧化碳排不走。血液中的氧氣不足後,身體各處的器官都會受損,無法正常工作。因此,急性呼吸窘迫症候群是足以令人致命的的急症!

    那究竟為什麼肺泡得微血管會開始滲漏液體呢?以下這幾點是容易引發急性呼吸窘迫症候群的疾病!


    容易引發急性呼吸窘迫症候群的疾病

    ● 嚴重感染併敗血症,這是引發急性呼吸窘迫症候群最常見的原因!當細菌、黴菌等病原體在血液裏面四處流竄。

    ● 嚴重外傷,像是大面積的燒傷或嚴重車禍(不管是否有撞到肺部或肺部損傷,都有可能引發急性呼吸窘迫症候群)

    ● 胰臟炎

    ● 各種吸入性傷害,像是吸入煙霧、化學物質、或嘔吐物

    ● 大量輸血

     肺炎、溺水

    上述的事件都是對身體的一大損傷,很可能都已經是住進加護病房的重症患者,患者可能在上述事件發生數小時到數天之後,開始出現喘不過氣的症狀,本來是活動時會喘,接下來不動的時候都變得很喘很喘,整個人焦躁不安,嘴唇及指甲變成藍黑色,需要更多的氧氣支持。旁人會發現患者呼吸困難且急促,人顯然非常費力在呼吸著。血壓變低,這時即使給上氧氣治療,血氧濃度還是持續探底,並引發多重器官衰竭。假使是年紀大的長者,或有抽菸、喝酒習慣的人,都更容易進展到急性呼吸窘迫症候群。

    過去幾十年來急性呼吸窘迫症候群的診斷方式不斷演進,目前公認的診斷方式是柏林標準。

    ◆ 一星期以內發生了臨床事件引發新的呼吸道症狀,或讓呼吸道症狀惡化

    ◆ 雙側肺部影像變白影,但這種變化不是因為肺塌陷或積液而能解釋的。

    ◆ 呼吸衰竭的原因無法用心衰竭或積液過多來解釋,也就是要先排除心臟衰竭或體內積液過多等問題造成的喘。

    ◆ 目前血氧量與機器提供的氧氣濃度比值低,小於300,代表氧合能力差。其比值小於100時代表急性呼吸窘迫症候群很嚴重


    急性呼吸窘迫症候群的呼吸治療

    治療急性呼吸窘迫症候群時,除了治療原有引發急性呼吸窘迫症候群的疾病,像是治療嚴重敗血症、胰臟炎、嚴重燒傷等之外,你會發現急性呼吸窘迫症候群的病人通常都是插管狀態,需要呼吸器的輔助來度過難關。

    插管是指將一條管狀物放進我們的主要呼吸道 – 氣管 – 裡面,我們稱這條管狀物為氣管內管。氣管內管是個輸送氣體的管路,而氣體則是由呼吸器提供的。插管的時候患者是無法說話的,因為氣管內管這條管狀物會經過聲帶,聲帶因而無法開闔震動。醫師會視患者狀況調整機器提供的氧氣濃度。如果患者的血氧濃度一直上不來,就會讓機器輸送更高濃度的氧氣進到患者肺臟。但在治療急性呼吸窘迫症候群時,並不是一路調高氧氣濃度就可以的,呼吸器的設定非常重要,要給一個持續的壓力撐著肺泡,但又要盡量不能太大,以免讓肺泡受傷,並要時時根據血氧的狀態調整氧氣濃度、壓力、及每次輸送的氣體體積。呼吸器設定是一門大學問。在幫助患者維持一定的血氧濃度的同時,還要避免呼吸器帶來的肺臟損傷。

    除了插管、使用呼吸器之外,醫師會盡量調控輸進患者體內的液體和患者排出的體液量,盡量控制在體液平衡,或輸出稍大於輸入的狀況。避免肺泡被更多的液體淹沒失去氧合功能。醫師會建議病情嚴重的患者改成趴著的姿勢,此舉可以降低臨床患者的死亡率。當患者無法配合機器的節奏或因插管有種種不適,醫師會用鎮靜劑與肌肉鬆弛劑,讓呼吸器發揮功效。當急性呼吸窘迫症候群真的非常嚴重時,就要考慮裝上葉克膜了!葉克膜提供的是體外氧合,直接增加血氧,可能可以幫助患者度過難關。

    因急性呼吸窘迫症候群裝上呼吸器的患者在治療過程中繼續面臨各種危險,最常見的就屬氣胸、各種管路帶來的感染、及在病床上平躺過久而導致血栓形成這幾點。

    當患者持續靠著機器提供正壓呼吸,撐開肺泡不讓肺泡塌陷,然而機器提供這樣持續的呼吸道壓力後,可能會打破肺泡造成氣胸,讓呼吸道的氣體直接漏到縱膈腔之中,反倒壓迫到肺部,讓肺部塌陷失去功能。患者會突然呼吸狀況惡化,甚至到了張力型氣胸的程度,這是會猝死的!在住院插管時間務必時時小心。

    至於感染,是因為這些患者會住院住比較久,院內感染的機會比較高,也容易因為各種管路置放太久而帶來感染。感染的位置不僅只有肺炎而已,也可能是尿管放很久後導致的泌尿道感染,或是中央靜脈導管置放而引發的菌血症。

    另外,患者久躺不動很久後,很容易因為腿部靜脈血管的回流不佳,而造成深層靜脈血栓。如果血栓剝落又回流到肺部的話,會塞住肺部的血管,我們稱為「肺栓塞」,患者呼吸狀況馬上雪上加霜,也是個會猝死的急症。

    長期來說,即使患者挺過了這次呼吸衰竭,肺部組織在這段時間的發炎、疤痕遍布會讓整個肺部硬化,我們稱為肺纖維化,以後更難做好氣體交換這件事,患者常常處在低血氧的狀態!如果患者的肺部狀況無法改善太多,長期需要使用呼吸器,會從插管的狀態改成接受氣管切開手術,也就是我們俗稱的「氣切」。

    一篇患者人數近三萬人的國際研究顯示,約有一成住進加護病房的患者會出現急性呼吸窘迫症候群的問題,如果病況嚴重的話,有將近一半的患者撐不過去。倖存的人也不一定好過,可能患有認知障礙,憂鬱,及持續性的肌肉骨骼虛弱等問題,在在顯示急性呼吸窘迫症候群是個非常棘手的疾病啊!

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