• 2018年6月14日 星期四

    口腔癌放射治療 – 口乾、味淡、吞嚥痛、膚色暗


    時序進入五月,遲來的梅雨讓天氣更顯得燠熱難耐。

    「他 X 的,真的熱死人了!到底還要等多久?」阿強不耐的在診間門口來回踱步,嘴裡碎碎念個不停。

    阿強是個 50 出頭歲的砂石車司機,體格黝黑壯碩,嘴角隱約還看得出檳榔渣的微紅;他摸著自己右邊的臉頰,眉頭發皺,煩燥的表情全寫在臉上。

    「強哥!你怎麼在這?平常你最討厭來看病的啊?」剛帶爸爸回診完的阿昌,拍著阿強的肩膀說。

    「哎唷,還不是我老婆…就上個禮拜她叫我一定要來看耳鼻喉科啦!說什麼嘴巴破不會好一定有問題,還成天一直在我耳朵旁邊念我吃檳榔,我好不容易才把煙戒到一天剩一包耶…結果醫師還幫我做切片,叫我們今天回來看報告…早知道不要檢查就沒這堆鳥事,切!」

    「喂,什麼鳥事?該檢查就要來檢查啊,說那什麼話…,你不知道前陣子公司的老孫才得肺癌嗎?阿昌的爸爸不也是口腔癌?你還不小心點....」剛好阿強的老婆筱君停好車,走進大樓,馬上沒好氣的說著。

    「……」阿強頓時語塞,阿昌在一旁偷笑。

    「嘴巴都破那麼久了,還不來看醫生,要不是我叫你來醫院,你還會拖更久。」筱君悻悻然的抱怨著。

    「24 號張先生在嗎?」護理師輕輕推開門說。

    「我就是!」阿強大聲回答。

    「喂,阿昌,等我一下,待會聊!」阿強一邊說,一邊跟筱君走進診間。

    「鈴…鈴…」阿昌口袋裡的手機突然響起,他低頭一看,是孩子的媽。

    「強哥抱歉,老婆大人呼叫,我先走啦!」阿昌對著阿強夫妻倆的背影說,阿強反射性的舉起右手,向他道別。


    -- 二個月後 --


    「喂,阿昌,你有空嗎?」

    電話那頭傳來阿強模糊的聲音,阿昌差點認不出來。他不記得阿強說話的聲音有這麼不清楚,但號碼確實是阿強的電話。

    「有啊!強哥你怎麼了,說話怎麼都含滷蛋?」阿昌的心裡有點疑惑,還在想會不會是詐騙集團。

    「我剛出院,跟你爸一樣,是口腔癌。」

    (!)

    「刀開完了,醫生說,淋巴有感染,腫瘤有吃到骨頭,叫我要做電療,你能不能告訴我,電療是幹嘛的?」

    阿昌手裡拿著電話,陷入長長的沉思裡。


    抽煙喝酒嚼檳榔,腫瘤把臉吃光光

    像阿強這樣的故事,在醫院裡並不少見。根據國內研究,同時有抽煙、喝酒習慣,再加上嚼檳榔的人,得口腔癌的風險是正常人的 123 倍。

    由於煙、酒、檳榔的盛行,從民國 87 年至民國 105 年,台灣每年因口腔癌死亡的患者數,從原先的 1000 人左右,大幅增加 3 倍,成為 3000 人。

    患者常因害怕外觀上的驟變,忌諱就醫,而影響治療成效。嚴重者,甚至腫瘤會穿出臉頰,反而對外觀造成更嚴重的影響。若能早期發現早期處理,因切除範圍較小,對外觀的影響反而更輕。

    若有口腔腫塊、潰瘍、疼痛、出血,且潰瘍及傷口經過二周的治療,都未痊癒,就應儘早就醫,做進一步檢查。


    手術化療和放療,提昇療效不可少

    口腔癌的療效要提昇,有賴各種抗癌治療方式的有效整合。外科手術是常見的第一線治療,而在手術之後,若有下列狀況,常會再合併化學及放射治療,以減少腫瘤的復發:

    ● 腫瘤大小超過 4 公分 

     侵犯深度超過 1 公分 

     合併頸部淋巴轉移 

     腫瘤侵犯神經、血管 

     腫瘤侵犯淋巴結周邊軟組織 

     手術刀口附近發現癌細胞 

    若是腫瘤太大或侵犯大血管,不適合手術者,則會先採取化學治療的方式,之後再進行手術或放射治療。另一種方式,則是放射治療合併同步化學治療或標靶治療。但不管如何,在第三期及第四期的口腔癌,放射治療都常是提昇整體療效的重要武器。

    接下來,就讓我們看看,放射治療可能對阿強造成那些立即的影響。


    急性副作用

    指的是治療中或治療後 3 個月內發生的不適。

    口乾

    人的大型唾液腺總共有三對,分別是腮腺、頷下腺以及舌下腺。 除了這三對唾液腺之外,在口腔、口咽及喉嚨等處,還有許許多多的小唾液腺。

    在接受口腔放射治療時,這些唾液腺都會接受到高低不等的放射劑量,因而導致腺體萎縮、功能退化,分泌的唾液變少,也會變得較黏稠。

    開始放射治療 1-2 周之後,病患便會開始覺得口乾。第一個影響,就是吞嚥食物會變得較為困難,所以在進食時,必須加入較多的湯汁或水份。除了治療本身,味覺的改變,以及進食量的減少,也會減少口水的分泌。

    另外,口水也有平衡口中酸鹼值及抑制口中細菌生長的功能,因此口乾的病患,牙齒琺瑯質較易受損,口內也較易孳生細菌。

    口乾的影響時間很長,雖然在療程結束後,半年至一年內情形會稍有小幅改善,但若因腫瘤較大或頸部淋巴轉移,導致整體治療劑量較高時,口乾的狀況會無法完全恢復。


     牙齒問題

    對需要接受放射治療的口腔癌患者而言,牙齒問題是「先天不足,後天失調」。

    病患常因長時間的嚼食檳榔或吸煙,原先的牙齒狀況就不好;口腔也可能因嚼食檳榔慢性發炎,而造成張口不易及清潔困難,引起蛀牙或牙周病,這是「先天不足」。

    接受放射治療後,患者的牙齦萎縮,牙齒會進一步變得對冷熱較為敏感、容易酸痛,原有的蛀牙也可能惡化。

    另外,患者唾液量減少,口內細菌量增加,局部血液循環變得較差,都可能會導致拔牙或牙科處置後的傷口癒合慢且易感染。在少數病人,甚至會引起下頷骨壞死;這是「後天失調」。

    因此,為了減少之後處理的困難度並減少併發症,患者在要接受放射治療前,需先接受牙醫師的專業評估。若有蛀牙、牙痛等需拔牙情況,建議在治療前先行處理。

    拔牙後,需待傷口復原(從拔牙起算約 10-14 天)後,才能開始進行放射治療。


     味覺改變

    因為 X 光會影響舌頭上的味蕾,在開始治療約一周後,味覺就會慢慢改變,甜和酸的味覺會先受影響,殘餘的味覺常是鹹和苦的,也有的患者會完全暫時喪失味覺。

    由於「食不知味」,患者的食慾通常會變差。

    在整個療程中,味覺暫時不會恢復,但療程結束後, 90% 以上的患者味覺均能完全復原,一般約需 3-4 個月的時間。僅有少數病患的味覺會無法完全復原,或是對辛辣、刺激性食物耐受度變差。


     口腔或喉嚨發炎

    放射治療開始 1-2 周後,口腔或喉嚨的黏膜便會開始發炎、破損。當黏膜受損,在黏膜下方的神經末稍露出時,就會開始感覺疼痛。

    隨著療程進行到後半段,發炎範圍及疼痛感會逐漸加劇。患者會因疼痛而進食量減少,並且會有張口困難的情況。

    體重也可能因此減輕,必要時,必須以「鼻胃管」或「胃造口」來補充營養,或加上靜脈點滴注射來維持體力。

    發炎在療程結束後,還需要 1-2 個月的時間才能慢慢恢復。若同時合併有化學治療或標靶治療,發炎的嚴重度會稍微增加,恢復時間也會稍微延長。


     皮膚反應

    在剛開始照射的前幾天,約有 1/3 的患者會有照射部分變紅、水腫、腫脹的感覺,這是正常的現象,通常在 3-5 天內會逐漸改善。

    在開始照射 2 周後,照射範圍內的皮膚會變得較乾,皮膚的油脂分泌也會減少,皮膚上的細毛也會脫落;這是因為皮膚的汗腺和皮脂腺受到放射線的影響而功能減弱。照射範圍內的皮膚也可能會變紅;有些病患會有搔癢或輕微刺痛、抽痛的感覺。臉部鬍鬚生長的速度會減慢或脫落,後腦勺的頭髮也會稍微脫落,但對於頭頂的頭髮則沒有影響。

    在開始照射約 3 周後,皮膚的顏色會開始由紅轉深,看起來會黑黑的,表皮的毛孔也會變得比較明顯。接下來會像曬傷一樣,呈現乾燥/脫皮的現象;少數病患會因為脫皮狀況較為嚴重,刺激到神經末稍,而產生疼痛。

    在開始照射約 5 周後,少數的病患可能在皮膚上脫皮嚴重處會產生一些小水泡,或有一些分泌物產生,但通常範圍並不大,一般在 2-3 周內會自行痊癒。水泡若有破損,可告知您的主治醫師,視情況開立藥膏以降低感染的風險。

    鎖骨上方的頸部皮膚,由於照射角度侷限,加上先天角質層厚度薄,以及風吹、日曬、衣領摩擦等影響,皮膚反應常會較為強烈而嚴重。若在照射時合併標靶治療或化學治療,皮膚反應的嚴重度會稍微增加,持續時間也會略為延長。

    一般而言,上述的副作用在治療結束後的頭 2 周仍會持續,第 3 周起開始會慢慢改善。脫皮的現象到了治療結束後一個多月時便會恢復;但皮膚仍需要約 6-12 個月的時間,才會恢復成本來的顏色。


     吞嚥困難,容易嗆到

    口腔或是頭頸部癌症的病人,若腫瘤部位接近喉嚨、舌頭底部、口咽等處時,由於治療時喉部會發生暫時性的水腫,吞嚥相關的肌肉也變得僵硬,吞嚥功能會受到明顯影響。

    進食時,必須注意「細嚼慢嚥」,喝水、湯或果汁時,也必須小口小口慢慢喝。有些病患會因為進食時嗆咳,導致口腔或喉嚨內的細菌意外進入肺部,因而產生「吸入性肺炎」,病患會發燒、咳嗽有黃痰、走路或活動會喘,嚴重時,甚至可能發生呼吸衰竭的現象。


     下巴水腫(Submental edema)

    發生在治療結束後約 2-3 個月,在下巴和脖子相接處會暫時發生水腫,通常不痛、不紅腫,患者會覺得自己的下巴變得較大,用手觸摸時覺得柔軟,通常會自然退去,大約需要 3-4 個月的時間。


     脊髓暫時性發炎

    在治療到第 5-6 周時,或是剛治療完的前 3-4 個月,少數患者可能因為脊髓神經發炎的關係,低頭時,會有像觸電的感覺一路從脖子延伸到手臂,持續時間很短,通常會慢慢改善自行恢復。


    面對急性副作用的方法

    戒煙:抽煙會使黏膜發炎變嚴重、黏膜傷口癒合慢、口乾加劇,並且影響放射治療的療效,可謂「有百害而無一益」,強烈建議所有需要放射治療的患者,尋求戒煙的協助。

     注意口腔清潔及照顧:平時除了多攝取水分外,也必須使用漱口水、鹽水或小蘇打水定期漱口,以減少口中的細菌量。可用 1 茶匙的食鹽及 1 茶匙的小蘇打粉,加入 1 公升左右的水泡製。患者可每 4-6 小時漱口一次,在用餐前、用餐後及睡前也可以使用。每次漱口持續時間約 15-30 秒,漱完之後將漱口水吐出。

    使用漱口水的目的,是保持口腔濕潤,並減少口中的細菌量及牙結石的發生率。在選用漱口水時,要注意「無酒精成份」,或請醫師開立。如果仍覺得刺激,可以用煮過的開水稀釋後使用。

    在用餐後及睡前,使用「軟毛」牙刷刷牙,搭配使用「含氟牙膏」來預防蛀牙。若有活動假牙、牙套,每次用餐過後,應取下並徹底清潔,口腔若因治療產生黏膜發炎,由於假牙會與口腔黏膜摩擦,黏膜發炎及疼痛可能加劇,應儘量減少配戴的時間。

     處理口乾:隨身攜帶水瓶, 口渴時可含小口水潤口、使用護脣膏、或是使用噴霧型小水瓶,都可以稍微改善口乾的狀況。 在家中也可使用空氣加濕器,並將空調溫度稍微調高,以減少口乾的情形,平時也應多攝取水分。

     調整食物:口腔癌患者常因口乾、疼痛、味覺及嗅覺改變等多重因素,加上化學及放射治療影響,而使得進食意願低落;下面幾點,是飲食調整的建議:


    1. 如果一直沒有飢餓的感覺,可以用設定鬧鐘的方式,定時定量用餐。
    2. 採取少量多餐的方式,並視身體的狀況機動調節用餐量,在身體覺得比較舒服的時候,就儘量多吃一些。
    3. 若胃口不佳,可以在餐前食用少許開胃食物(如不辣的泡菜、醃製物、小菜均可)。
    4. 正餐與正餐之間,挑選高蛋白高熱量的點心:如布丁、溫豆花、冰淇淋、奶酪、蒸蛋等。
    5. 飲用熱量較高的飲品,如:木瓜牛奶、蘋果紅蘿蔔汁、椰子水等。
    6. 在用餐時,找一個舒適而安靜的環境,由家人或好友陪伴,慢慢的吃,對營養攝取也會有幫助。
    7. 加強變化:如變換主食,米飯、麵、饅頭、包子等交替食用。也可將同樣的食物,用不同的烹調方式料理, 以增加患者對食物的興趣;另外,還可以在食物中拌入火腿、九層塔、芹菜、香菇、蕃茄、香菜或洋蔥等,來加強食物的色、香、味。


     皮膚照顧:皮膚照顧的大原則,可以參考這裡。記住四個重點:「避免搔抓,減少摩擦,舒緩乾燥,冷熱變化」。

    ◎ 疼痛處理:若有疼痛,請向您的主治醫師反應。一般使用的止痛方法簡述如下:

    1. 口服藥物治療:一般的消炎止痛藥,以及嗎啡類的止痛藥均屬此類。用藥時,通常會循序漸進;由消炎止痛藥、弱效嗎啡類藥物先開始使用,若疼痛無法控制,才會加上強效的嗎啡類藥物。
    2. 局部麻醉止痛劑:如得伏寧噴劑、類固醇噴劑、口內藥膏、以及含麻醉劑的胃乳等。藥物直接作用在疼痛處,有的是減輕發炎,有的是形成局部的保護薄膜,以減少神經末稍受到的刺激及疼痛。
    3. 疼痛貼片:如口內貼片、止痛貼片等。對於因口腔發炎嚴重,服用藥物有困難的患者,可提供另一個較舒適的止痛選擇。
    4. 感染控制:口腔內的感染,如白色念珠菌等,可能讓疼痛加重。另外因黏膜受損,口腔內細菌也可能經由口腔進入身體,造成局部發炎及疼痛加劇,此時,醫師會視情況開立抗生素使用;若能改善感染,疼痛便有機會減輕。



    同場加映

    食物的選擇:高熱量、高蛋白、易消化吸收。


    什麼叫高熱量?

    每天每公斤體重需攝取 30-35 大卡以上。如果用 60 公斤為例,則每天至少需攝取 1800-2100 大卡的熱量。


    什麼叫高蛋白?

    每天每公斤體重需攝取 1.2-1.5 g 的蛋白質。如果用 60 公斤為例,則每天至少需攝取 72-90 g 的蛋白質。蛋白質的來源,主要還是「奶、蛋、魚、肉、豆」類。

    其中,動物性蛋白應佔 50% 以上,再搭配植物性蛋白及其他營養素。

    其他的食物,如蔬菜等,也有蛋白質,但每份拳頭大的蔬菜僅約含 1 g 左右的蛋白質;而全穀根莖類每份則有 2 g 左右的蛋白質。

    至於奶、蛋、魚、肉、豆類,每份則可以提供 7-8 g 的蛋白質。因此飲食的重點,便是著重在足夠蛋白質的攝取。


    為什麼要高熱量又要高蛋白?

    人體內,不同營養素都能當做熱量的來源,但利用的優先順序是:醣類先,脂肪居中,最後才是蛋白質。

    雖然蛋白質比較不會被當做熱量的來源,但當攝取的其他營養不足時,即使攝取了高蛋白的飲食,吃進去的蛋白質最後也會被當做熱量消耗掉。

    因此高蛋白的飲食要搭配足夠的熱量攝取,才能獲致最佳成效。


    其他要注意的飲食原則?

    ★ 避免溫度過高的食物,選擇溫度較低的食物:如壽司、冷麵、果汁等。

     避免太堅硬、粗糙的食物,如堅果、瓜子、餅乾等,烹調時減少煎、炸、烤的料理方式(因會讓食物變得較脆、較硬,易磨傷口腔及喉嚨黏膜)。

     檸檬、酸梅或柑橘類的水果,有促進唾液分泌的功能,亦可加強甜味及酸味的感覺,但可能對破損的口腔黏膜造成刺激及不適,可以視狀況酌量稀釋使用。

     避免辛辣、苦澀或重口味的食物,如芥菜、苦瓜、胡椒、辣椒、咖哩、蔥、薑、蒜等。

     避免攝取過多的動物性油脂(奶油、豬油)及膽固醇高(如內臟、肥肉、豬腳等)的食物。

     選擇熱量及蛋白質含量較高,且體積不大的食物,避免油炸、油膩糕餅、多纖蔬果、粗糙五穀及易脹氣食物。因患者食慾通常較差,若攝取的食物較有飽足感,而熱量又不夠時(如蔬果類),會造成整體熱量攝取不足。

     選擇質地柔軟或剁細的食物:如細絞肉、蒸蛋、豆腐、麵線、蛋加燕麥粥、白木耳湯、鹹稀飯、麵條、餛飩;甜品如牛奶麥片、芝麻糊、紅豆沙牛奶、黑糖仙草凍牛奶等。

     可用果汁機或食物調理機將食物打碎,或將食物做成「凍狀」:如肉凍、三色蛋、布丁、奶酪、優格等。

     增加食物的含水量:如燴飯、濃湯、肉羹等,或在進食時加入水分或湯汁調理。

     若真的無法進食正常的食物,坊間的許多配方營養品其實都提供了「高蛋白、高熱量」的方便選擇,可以視個人進食情況,依上述熱量及蛋白攝取量原則調整使用。

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