「小美小美，我的第四次化療快打完了，林醫師跟我說化療結束之後，還要做放射治療…」戴著淺藍色碎花頭巾的筱萍，臉上看起來有幾分擔憂的神色。雙手微微泛黑變脆的指甲，不安分的交錯在雙手之間，來回摩擦著。
「是喔，還好張醫師跟我說我不用做，因為我做了全切除手術，淋巴也沒感染。不然，上次聽王大姐說，她的皮膚都『臭火乾』了，聽起來真的好可怕喔…」小美很快做出回應。
「咦，我三個月前才剛做完，可是我好像只有輕微變紅，還有一點點脫皮，沒有到『臭火乾』的程度耶。」曉青停下滑手機的動作，悠悠的對著筱萍說。
「哇，妳好幸運喔！待會我就要去放射腫瘤科接受評估了，希望我的治療也能跟妳一樣順利！」筱萍理理自己的衣衫，一邊站起身，走進前方的診間。
從以上的對話，您不難發現，放射治療時的急性皮膚反應，是乳癌患者最關心，也最擔心的事。它也的確是在做放射治療時，醫師和患者最常面對的問題。 85% 以上的患者，都會碰到或多或少的皮膚反應。
每個來到放射腫瘤科診間的乳癌患者，可能都有滿肚子的疑問。到底是不是真的會「臭火乾」？今天，就讓我們一次解答！
Q：這個治療會痛嗎？
A： X 光照在身上的那十分鐘，其實是沒有感覺的。在還沒有脫皮之前，會疼痛的患者並不多。乳房內部會有輕微的抽痛和刺痛感是常見的反應。當開始脫皮之後，在脫皮比較厲害的地方就會有些微疼痛的感覺。成因是因表皮脫落後，真皮層的神經末稍受到刺激造成的。
Q：我會不會掉頭髮？
A：請放心，絕對不會的。
Q：醫師，我的皮膚很敏感，是不是副作用會比較厲害？
A：其實放射治療的皮膚反應嚴重度，跟平常皮膚好不好或是敏不敏感沒有絕對關係。只要您把握「避免搔抓，減少摩擦，舒緩乾燥，冷熱變化」的幾個大原則，幾乎都能順利完成治療喔！
避免搔抓：照射過後的肌膚會變得較為乾燥，也會有輕微搔癢的感覺，加上皮膚的結構變得比較脆弱，如果用手去抓癢，易因搔抓破皮；您可以先把指甲修短並磨圓滑，避免不自覺搔抓時造成皮膚損傷。
亦可使用保濕產品減緩皮膚乾燥情形，並搭配局部止癢藥膏以及口服止癢藥物使用。在真的很癢的時候, 可利用輕拍皮膚的方式減緩不適。搔癢嚴重時，可使用中效類固醇藥膏來治療。
減少摩擦：在家時儘量不著內衣，穿著寬鬆、棉質透氣的衣物，出門時，穿著支撐力好的無鋼圈胸罩，以減少胸部晃動時乳房下緣與腹壁的摩擦。儘量不要穿著有領子的衣服，以減少衣領和頸部皮膚的摩擦；走路時儘量使手臂遠離腋下，以減少因手臂擺動引起的摩擦。
舒緩乾燥：病友們常提到的乳液、蘆薈凝膠、保濕產品、面膜等等，各式各樣的作法眾說紛紜，其實共通點就是「增加受損皮膚的含水量」。由於乾燥的皮膚細胞間結合力變弱，更容易因為摩擦或搔抓而破皮，理論上只要能幫助皮膚保濕的作法都可能有幫助。
但化粧品界的產品琳瑯滿目，成分五花八門，即使是學界，目前也沒有非常確定的答案。文章的後半部，會帶大家簡單看看目前已知的有限科學證據喔！
溫度變化： 由於照射過後的皮膚汗腺受損，身體調節體溫的能力會變差。 所以在治療過程中應避免接觸過高或過低的溫度，以減少對皮膚的傷害。 無論是溫泉，烤箱，蒸氣浴，三溫暖或冰敷，冰浴等，都應避免。 另外，也應減少接近爐火和日曬，盡量待在涼爽的地方。
Q：身上畫了定位線，又貼了紙膠，我對膠帶過敏，好癢，我該怎麼辦？
A：貼上紙膠的目的是為了減緩定位線脫落的速度。 如果你對一般的紙膠過敏，可以使用減敏膠帶，或是局部使用止癢藥膏，如果真的過敏的很嚴重，也可以不使用膠帶。
Q：我的傷口可以貼美容膠嗎？
A：若您來做放射治療之前，傷口上已經有美容膠，就等它自己慢慢脫落，之後暫時不要把新的美容膠換上去。若您的傷口還沒有貼美容膠，則暫時先不貼。原因是因照射過後的皮膚變得脆弱，若有膠帶或美容膠反覆撕貼，易使脫皮的機率增加。
Q：我可以洗澡嗎？定位線會不會被我洗掉？
A：可以的！所有未接受照射的部位仍可正常洗，而針對照射部分，在洗澡時，要注意以下幾件事：
用「溫水」，不要用太燙的水： 照射過後的皮膚對溫度調節的能力較差，太熱或太冷的溫度變化，都會對皮膚造成負擔。
使用蓮蓬頭時，將水量稍微調降，使水柱打在身上的力道減弱一些，避免讓水柱直接沖在乳房上。
選用溫和不含香精及酒精成分的肥皂或沐浴乳。
洗澡後，用厚浴巾將照射部分的水分「吸除」，避免來回摩擦及擦拭的動作。
在還沒開始脫皮之前，洗澡都是可以的。但若出現脫皮比較厲害的狀況，或傷口分泌物較多，則建議暫停淋浴。
有畫上定位線的地方，仍可用清水稍作簡單沖洗後拍乾。若線變得較不清楚，請您先別緊張，要注意一點：「不要自己把線畫回去」。在回診時告訴醫護人員，由醫事放射師為您處理。
Q：我明明只有照射左邊的乳房，為什麼定位線會畫到身體的另一邊？為什麼機器也會轉到右邊？難道右邊的乳房也要一起治療嗎？
A：定位線的目的，是定出治療機機頭的「旋轉中心點」，並不代表實際治療的位置喔！所以並不是線畫在那裡，我們就治療那裡，真正治療的範圍，要看電腦斷層的影像，才會清楚。
至於機器轉到另一邊的原因，請看下圖：
Q：為什麼兩個禮拜過去了，我的皮膚一點反應也沒有， 會不會照得不準啊？
A：皮膚反應在療程一開始的頭兩個禮拜並不明顯。這是因為正常皮膚更新的週期大約為四個禮拜， 在這之前，由於舊的皮膚仍維持大致完整，只會有微微發紅及顏色變深的情形，比較明顯的脫皮會在治療後第四週到第五週之間才出現。
Q：有什麼東西可以預防皮膚反應？
A：類固醇藥膏（笑）。通常患者聽到類固醇藥膏，再看到藥袋上的副作用，常常就自己默默的把藥膏藏起來了。但事實上，根據國外的大型研究結果 （參考資料3, 4），對於減輕放射治療造成的搔癢及不適，以及皮膚反應的預防，弱效的類固醇藥膏是很好的選擇。
至於其他的蘆薈、凡士林、維他命C、保濕化妝品、橄欖油、杏仁油、玻尿酸等產品，雖然也有少數研究發現能減輕皮膚反應，但病人數很少，或是不同研究的結果完全相反，因此無法提供確切的建議。
Q：那我到底擦什麼保養才對？要電療之前要不要把它們洗掉？
A： 林林總總的產品真的很多，但由於目前科學上的證據並無法看出那一個產品比較好，因此大原則就是「視個人喜好酌量使用」。這些產品，大致上可以分為兩大類。
「增加皮膚含水量」：如保濕產品、面膜、蘆薈、蘆薈凝膠、絲瓜水、玫瑰果油、乳液、凡士林等。
「物理性保護」：無痛保護膜。
選用的原則是：不含酒精、不含香味劑、水性好吸收為主。
患者需注意，在治療前的 3-4 小時內，不要在皮膚上塗抹藥膏或是其他產品。在每日放射治療結束後及睡前，再塗抹藥膏即可。隔天早上，您並不需刻意把前一晚已經塗抹過的藥膏再全部都洗掉。
如果您擦的產品厚度很薄或是易吸收，以目前放射治療界使用的機器能量，並不至於會使皮膚反應加重。而過度的反覆沖洗皮膚，搓揉太用力時，反而容易造成皮膚進一步的傷害。
所以，使用藥膏或保護產品時，注意以下二個重點：「照射前 3-4 小時不要擦」，以及「避免過度的反覆搓揉」。
Q：為什麼我的腋下皮膚反應比乳房還要強？
A：如同前面的示意圖所示，這是因為 X 光照射角度的關係，為了保護肺部及心臟，醫療團隊會選擇以「切線角度」照射乳房，來讓肺部和心臟接受到的輻射劑量降至最低。
但當 X 光以斜角入射皮膚時，皮膚接受到的劑量，會比垂直入射時來得高，因此腋下的皮膚反應反而會比乳房的皮膚看起來嚴重一點。
Q：我可以游泳嗎？
A：大部分游泳池的池水都會加「氯」，氯會讓皮膚乾燥的狀況變得稍稍嚴重一些，若皮膚變得乾燥，之後破皮的風險會增加。若皮膚有傷口或脫皮，也可能增加感染的風險。所以游泳理論上應盡量減少次數及時間。
Q： 我可以泡澡或冰敷嗎？
A：泡澡若水溫不太燙，原則上不禁止，但應縮短時間，或採泡下半身的方式。若水溫超過38度C以上，由於照射過後的皮膚調節溫度能力減弱，不適合過熱的環境，應盡量減少時間。
冰敷對某些患者的灼熱感可能有點幫助，但應該使用「冷敷」，而非「冰敷」。前面已經提過，因皮膚調節溫度的能力變弱，暴露在過高或過低的溫度都可能讓皮膚反應更嚴重。
Q：我可以運動嗎？
A：運動對乳癌姐妹絕對是正面的幫助，在治療中，仍然可以繼續運動。要注意的是，在運動時，要減少「手臂」與「腋下」摩擦的狀況。例如跑步及快走時叉腰，打球揮拍時減少反手拍動作等。若運動的動作會造成明顯腋下與手臂摩擦者，則應避免。
Q：我可以復健嗎？
A：有些患者，特別是接受「乳房全切除」或「腋下淋巴結廓清」的姐妹，肩部及手臂的運動範圍會變得較小，最好儘早開始復健。其實在療程中復健仍可以持續進行。
不過，當治療進到後半段時，由於患者會出現脫皮或緊繃的狀況，有時候伸展手臂的復健運動會使脫皮處變得更疼痛，則可視情況暫停。針對手臂水腫的淋巴按摩可按摩手臂，腋下處則應儘量避免摩擦。
Q：那麼，我到底會不會「臭火乾」？
A：跟曬太陽一樣，有的人曬過太陽之後膚色會變得較深，有的患者則不會；因此在照射之後皮膚顏色變深的狀況，每個人也不一樣。有的患者確實膚色會變得較深，但大部分的人，其實是變成淺咖啡-咖啡色，並不會到整個全黑的狀況唷！
最後，附上放射治療皮膚反應的變化時序，以及皮膚反應分級表：
在剛開始照射的前幾天，約有 1/3 的患者會有照射部分變紅、水腫、腫脹的感覺，這是正常的現象，通常在 3-5 天內會逐漸改善。
在開始照射 2 周後，照射範圍內的皮膚會變得較乾，皮膚的油脂分泌也會減少，皮膚上的細毛也會脫落；這是因為皮膚的汗腺和皮脂腺受到放射線的影響而功能減弱。照射範圍內的皮膚也可能會變紅；有些病患會有搔癢或輕微刺痛、抽痛的感覺。
在開始照射約 3 周後，皮膚的顏色會開始由紅轉深，看起來會黑黑的，表皮的毛孔也會變得比較明顯。接下來會像曬傷一樣，呈現乾燥/脫皮的現象；脫皮的狀況多屬輕微，僅有少數病患會因為脫皮狀況較為嚴重，刺激到神經末稍，而產生疼痛。
在開始照射約 5 周後，少數的病患可能在皮膚上脫皮嚴重處會產生一些小水泡，或有一些分泌物產生，但通常範圍並不大，一般在 2-3 周內會自行痊癒。
大部份患者的皮膚反應多屬輕微，也都能順利完成治療。
參考資料：
Radiation dermatitis, UpToDate
Kole et al., Acute radiation dermatitis in breast cancer patients: challenges and solutions. Breast Cancer-Targets and Therapy 2017; 9: 313
Chan et al., Prevention and treatment of acute radiation-induced skin reactions: a systemic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Cancer 2014; 14: 53
Haruna et al., Topical management of acute radiation dermatitis in breast cancer patients: a systemic review and meta-analysis. Anticancer Res 2017; 37: 5343
Wong et al., Clinical practice guidelines for the prevention and treatment of acute and late radiation reactions from the MDACC Skin Toxicity Study Group. Support Care Cancer 2013; 21: 2933
