• 2018年5月26日 星期六

    皮膚「臭火乾」?乳癌放射治療後的「急性皮膚反應」


    「小美小美,我的第四次化療快打完了,林醫師跟我說化療結束之後,還要做放射治療…」戴著淺藍色碎花頭巾的筱萍,臉上看起來有幾分擔憂的神色。雙手微微泛黑變脆的指甲,不安分的交錯在雙手之間,來回摩擦著。

    「是喔,還好張醫師跟我說我不用做,因為我做了全切除手術,淋巴也沒感染。不然,上次聽王大姐說,她的皮膚都『臭火乾』了,聽起來真的好可怕喔…」小美很快做出回應。

    「咦,我三個月前才剛做完,可是我好像只有輕微變紅,還有一點點脫皮,沒有到『臭火乾』的程度耶。」曉青停下滑手機的動作,悠悠的對著筱萍說。

    「哇,妳好幸運喔!待會我就要去放射腫瘤科接受評估了,希望我的治療也能跟妳一樣順利!」筱萍理理自己的衣衫,一邊站起身,走進前方的診間。

    從以上的對話,您不難發現,放射治療時的急性皮膚反應,是乳癌患者最關心,也最擔心的事。它也的確是在做放射治療時,醫師和患者最常面對的問題。 85% 以上的患者,都會碰到或多或少的皮膚反應。

    每個來到放射腫瘤科診間的乳癌患者,可能都有滿肚子的疑問。到底是不是真的會「臭火乾」?今天,就讓我們一次解答!


    Q:這個治療會痛嗎?

    A: X 光照在身上的那十分鐘,其實是沒有感覺的。在還沒有脫皮之前,會疼痛的患者並不多。乳房內部會有輕微的抽痛和刺痛感是常見的反應。當開始脫皮之後,在脫皮比較厲害的地方就會有些微疼痛的感覺。成因是因表皮脫落後,真皮層的神經末稍受到刺激造成的。


    Q:我會不會掉頭髮?

    A:請放心,絕對不會的。


    Q:醫師,我的皮膚很敏感,是不是副作用會比較厲害?

    A:其實放射治療的皮膚反應嚴重度,跟平常皮膚好不好或是敏不敏感沒有絕對關係。只要您把握「避免搔抓,減少摩擦,舒緩乾燥,冷熱變化」的幾個大原則,幾乎都能順利完成治療喔!

    避免搔抓:照射過後的肌膚會變得較為乾燥,也會有輕微搔癢的感覺,加上皮膚的結構變得比較脆弱,如果用手去抓癢,易因搔抓破皮;您可以先把指甲修短並磨圓滑,避免不自覺搔抓時造成皮膚損傷。

    亦可使用保濕產品減緩皮膚乾燥情形,並搭配局部止癢藥膏以及口服止癢藥物使用。在真的很癢的時候, 可利用輕拍皮膚的方式減緩不適。搔癢嚴重時,可使用中效類固醇藥膏來治療。

    減少摩擦:在家時儘量不著內衣,穿著寬鬆、棉質透氣的衣物,出門時,穿著支撐力好的無鋼圈胸罩,以減少胸部晃動時乳房下緣與腹壁的摩擦。儘量不要穿著有領子的衣服,以減少衣領和頸部皮膚的摩擦;走路時儘量使手臂遠離腋下,以減少因手臂擺動引起的摩擦。

    舒緩乾燥:病友們常提到的乳液、蘆薈凝膠、保濕產品、面膜等等,各式各樣的作法眾說紛紜,其實共通點就是「增加受損皮膚的含水量」。由於乾燥的皮膚細胞間結合力變弱,更容易因為摩擦或搔抓而破皮,理論上只要能幫助皮膚保濕的作法都可能有幫助。

    但化粧品界的產品琳瑯滿目,成分五花八門,即使是學界,目前也沒有非常確定的答案。文章的後半部,會帶大家簡單看看目前已知的有限科學證據喔!

    溫度變化: 由於照射過後的皮膚汗腺受損,身體調節體溫的能力會變差。 所以在治療過程中應避免接觸過高或過低的溫度,以減少對皮膚的傷害。 無論是溫泉,烤箱,蒸氣浴,三溫暖或冰敷,冰浴等,都應避免。 另外,也應減少接近爐火和日曬,盡量待在涼爽的地方。


    Q:身上畫了定位線,又貼了紙膠,我對膠帶過敏,好癢,我該怎麼辦?

    A:貼上紙膠的目的是為了減緩定位線脫落的速度。 如果你對一般的紙膠過敏,可以使用減敏膠帶,或是局部使用止癢藥膏,如果真的過敏的很嚴重,也可以不使用膠帶。


    Q:我的傷口可以貼美容膠嗎?

    A:若您來做放射治療之前,傷口上已經有美容膠,就等它自己慢慢脫落,之後暫時不要把新的美容膠換上去。若您的傷口還沒有貼美容膠,則暫時先不貼。原因是因照射過後的皮膚變得脆弱,若有膠帶或美容膠反覆撕貼,易使脫皮的機率增加。


    Q:我可以洗澡嗎?定位線會不會被我洗掉?

    A:可以的!所有未接受照射的部位仍可正常洗,而針對照射部分,在洗澡時,要注意以下幾件事:

    用「溫水」,不要用太燙的水: 照射過後的皮膚對溫度調節的能力較差,太熱或太冷的溫度變化,都會對皮膚造成負擔。
    使用蓮蓬頭時,將水量稍微調降,使水柱打在身上的力道減弱一些,避免讓水柱直接沖在乳房上。

    選用溫和不含香精及酒精成分的肥皂或沐浴乳。

    洗澡後,用厚浴巾將照射部分的水分「吸除」,避免來回摩擦及擦拭的動作

    在還沒開始脫皮之前,洗澡都是可以的。但若出現脫皮比較厲害的狀況,或傷口分泌物較多,則建議暫停淋浴。

    有畫上定位線的地方,仍可用清水稍作簡單沖洗後拍乾。若線變得較不清楚,請您先別緊張,要注意一點:「不要自己把線畫回去」。在回診時告訴醫護人員,由醫事放射師為您處理。


    Q:我明明只有照射左邊的乳房,為什麼定位線會畫到身體的另一邊?為什麼機器也會轉到右邊?難道右邊的乳房也要一起治療嗎?

    A:定位線的目的,是定出治療機機頭的「旋轉中心點」,並不代表實際治療的位置喔!所以並不是線畫在那裡,我們就治療那裡,真正治療的範圍,要看電腦斷層的影像,才會清楚。

    至於機器轉到另一邊的原因,請看下圖:




    Q:為什麼兩個禮拜過去了,我的皮膚一點反應也沒有, 會不會照得不準啊?

    A:皮膚反應在療程一開始的頭兩個禮拜並不明顯。這是因為正常皮膚更新的週期大約為四個禮拜, 在這之前,由於舊的皮膚仍維持大致完整,只會有微微發紅及顏色變深的情形,比較明顯的脫皮會在治療後第四週到第五週之間才出現


    Q:有什麼東西可以預防皮膚反應?

    A:類固醇藥膏(笑)。通常患者聽到類固醇藥膏,再看到藥袋上的副作用,常常就自己默默的把藥膏藏起來了。但事實上,根據國外的大型研究結果 (參考資料3, 4),對於減輕放射治療造成的搔癢及不適,以及皮膚反應的預防,弱效的類固醇藥膏是很好的選擇。

    至於其他的蘆薈、凡士林、維他命C、保濕化妝品、橄欖油、杏仁油、玻尿酸等產品,雖然也有少數研究發現能減輕皮膚反應,但病人數很少,或是不同研究的結果完全相反,因此無法提供確切的建議。


    Q:那我到底擦什麼保養才對?要電療之前要不要把它們洗掉?

    A: 林林總總的產品真的很多,但由於目前科學上的證據並無法看出那一個產品比較好,因此大原則就是「視個人喜好酌量使用」。這些產品,大致上可以分為兩大類。

    「增加皮膚含水量」:如保濕產品、面膜、蘆薈、蘆薈凝膠、絲瓜水、玫瑰果油、乳液、凡士林等。

    「物理性保護」:無痛保護膜。

    選用的原則是:不含酒精、不含香味劑、水性好吸收為主

    患者需注意,在治療前的 3-4 小時內,不要在皮膚上塗抹藥膏或是其他產品。在每日放射治療結束後及睡前,再塗抹藥膏即可。隔天早上,您並不需刻意把前一晚已經塗抹過的藥膏再全部都洗掉。

    如果您擦的產品厚度很薄或是易吸收,以目前放射治療界使用的機器能量,並不至於會使皮膚反應加重。而過度的反覆沖洗皮膚,搓揉太用力時,反而容易造成皮膚進一步的傷害。

    所以,使用藥膏或保護產品時,注意以下二個重點:「照射前 3-4 小時不要擦」,以及「避免過度的反覆搓揉」


    Q:為什麼我的腋下皮膚反應比乳房還要強?

    A:如同前面的示意圖所示,這是因為 X 光照射角度的關係,為了保護肺部及心臟,醫療團隊會選擇以「切線角度」照射乳房,來讓肺部和心臟接受到的輻射劑量降至最低。

    但當 X 光以斜角入射皮膚時,皮膚接受到的劑量,會比垂直入射時來得高,因此腋下的皮膚反應反而會比乳房的皮膚看起來嚴重一點。


    Q:我可以游泳嗎?

    A:大部分游泳池的池水都會加「氯」,氯會讓皮膚乾燥的狀況變得稍稍嚴重一些,若皮膚變得乾燥,之後破皮的風險會增加。若皮膚有傷口或脫皮,也可能增加感染的風險。所以游泳理論上應盡量減少次數及時間。


    Q: 我可以泡澡或冰敷嗎?

    A:泡澡若水溫不太燙,原則上不禁止,但應縮短時間,或採泡下半身的方式。若水溫超過38度C以上,由於照射過後的皮膚調節溫度能力減弱,不適合過熱的環境,應盡量減少時間。

    冰敷對某些患者的灼熱感可能有點幫助,但應該使用「冷敷」,而非「冰敷」。前面已經提過,因皮膚調節溫度的能力變弱,暴露在過高或過低的溫度都可能讓皮膚反應更嚴重。


    Q:我可以運動嗎?

    A:運動對乳癌姐妹絕對是正面的幫助,在治療中,仍然可以繼續運動。要注意的是,在運動時,要減少「手臂」與「腋下」摩擦的狀況。例如跑步及快走時叉腰,打球揮拍時減少反手拍動作等。若運動的動作會造成明顯腋下與手臂摩擦者,則應避免。


    Q:我可以復健嗎?

    A:有些患者,特別是接受「乳房全切除」或「腋下淋巴結廓清」的姐妹,肩部及手臂的運動範圍會變得較小,最好儘早開始復健。其實在療程中復健仍可以持續進行。

    不過,當治療進到後半段時,由於患者會出現脫皮或緊繃的狀況,有時候伸展手臂的復健運動會使脫皮處變得更疼痛,則可視情況暫停。針對手臂水腫的淋巴按摩可按摩手臂,腋下處則應儘量避免摩擦。


    Q:那麼,我到底會不會「臭火乾」?

    A:跟曬太陽一樣,有的人曬過太陽之後膚色會變得較深,有的患者則不會;因此在照射之後皮膚顏色變深的狀況,每個人也不一樣。有的患者確實膚色會變得較深,但大部分的人,其實是變成淺咖啡-咖啡色,並不會到整個全黑的狀況唷!

    最後,附上放射治療皮膚反應的變化時序,以及皮膚反應分級表:

    在剛開始照射的前幾天,約有 1/3 的患者會有照射部分變紅、水腫、腫脹的感覺,這是正常的現象,通常在 3-5 天內會逐漸改善。

    在開始照射 2 周後,照射範圍內的皮膚會變得較乾,皮膚的油脂分泌也會減少,皮膚上的細毛也會脫落;這是因為皮膚的汗腺和皮脂腺受到放射線的影響而功能減弱。照射範圍內的皮膚也可能會變紅;有些病患會有搔癢或輕微刺痛、抽痛的感覺。

    在開始照射約 3 周後,皮膚的顏色會開始由紅轉深,看起來會黑黑的,表皮的毛孔也會變得比較明顯。接下來會像曬傷一樣,呈現乾燥/脫皮的現象;脫皮的狀況多屬輕微,僅有少數病患會因為脫皮狀況較為嚴重,刺激到神經末稍,而產生疼痛。

    在開始照射約 5 周後,少數的病患可能在皮膚上脫皮嚴重處會產生一些小水泡,或有一些分泌物產生,但通常範圍並不大,一般在 2-3 周內會自行痊癒。




    大部份患者的皮膚反應多屬輕微,也都能順利完成治療。


    參考資料:
    Radiation dermatitis, UpToDate
    Kole et al., Acute radiation dermatitis in breast cancer patients: challenges and solutions.  Breast Cancer-Targets and Therapy 2017; 9: 313
    Chan et al., Prevention and treatment of acute radiation-induced skin reactions: a systemic review and meta-analysis of randomized controlled trials.  BMC Cancer 2014; 14: 53
    Haruna et al., Topical management of acute radiation dermatitis in breast cancer patients: a systemic review and meta-analysis.  Anticancer Res 2017; 37: 5343
    Wong et al., Clinical practice guidelines for the prevention and treatment of acute and late radiation reactions from the MDACC Skin Toxicity Study Group.  Support Care Cancer 2013; 21: 2933

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