照顧骨質 別忘了維生素D！

在健診，每天都有為數眾多的民眾接受骨密度檢查。劉女士今年 65 歲，十年前停經後，她擔心容易骨質疏鬆，就把骨密度加入了健檢的例行項目。前兩次檢查的結果顯示骨質密度不足（osteopenia），她除了每天規規矩矩的服用鈣片，也會補充含鈣的食物，搭配固定的健走運動。（老年人的天敵 – 骨質疏鬆與骨折）

然而這次檢查結果卻顯示骨質持續走下坡，已經達到骨質疏鬆（osteoporosis）的狀況，她有點驚訝也有些懊惱。本以為是年齡的問題，但解釋報告時我注意到她血液中的維生素D含量偏低，才知道問題的根源。


照顧骨質，維生素D不可或缺！

維生素D，或稱維他命D（Vitamin D），在人體中最主要的作用是調節骨質的生成。當骨頭的兩大原料鈣與磷進入人體，必須靠維生素D的幫助才能充分吸收；所以如果是維生素D 不足，光是補充鈣質，效果當然會打折扣。

此外它還能活化成骨細胞（osteoblast）製造骨質，同時抑制副甲狀腺素，後者分泌過多時會導致骨質流失；但是在副甲狀腺素正常的分泌下，反而可以讓破骨細胞（osteoclast）把老舊的骨頭適度清除，維持代謝更新骨本；在這個清除的過程中維生素D也扮演重要角色。

換言之，從原料收集、到骨質的生成與代謝，維生素D皆是不可或缺的重要角色，下面這張圖可以讓大家清楚維生素 D 的重要功能。

既然曬太陽能補充維生素D，那還要防曬嗎？

維生素D最簡單可靠的來源就是曬太陽，我們的皮膚含有維生素D的前驅物，經過紫外線照射，還有肝臟與腎臟的處理，就有源源不絕的維生素D能發揮作用。理論上來說，每天只要接受10分鐘太陽的照射就會足夠；更重要的好消息是，一般的防曬處置並不會影響維生素 D 的生成。（皮膚科醫師教您看懂防曬乳）

但事實上，居住地區的緯度、海拔、季節、整體日照時間、還有膚色都會影響維生素D的生成。80年代在美國波士頓的研究顯示，即便是氣候理想的溫帶，整個冬天的日照居然不足以維持維生素D的正常生成，更不用說高海拔地區了；幸運的是在台灣並不需要太擔心這個問題。

至於膚色越深的人，因為皮膚黑色素較多，會影響維生素D 的生成。再來像老人合成可能比較慢，如果足不出戶，也容易有維生素D缺乏的情況；其他像是肥胖、肝腎功能不佳、腸胃道吸收的疾病等等都會造成維生素D不足。因此有骨質疾病如骨質疏鬆、骨質軟化（osteomalacia）、某些腸道疾病的患者可以抽血檢測維生素D 。

除了曬太陽，某些食物像是鮭魚、鮪魚、沙丁魚、蛋黃、以及內臟和魚肝油都相對富含維生素D，不過食物補充一般需要相對大量，建議還是以均衡飲食為主，如果是骨質疏鬆或嚴重缺乏，可以在諮詢醫師後另外用製劑補充，下面會進一步分析如何補充。


骨質疏鬆患者必須同時補充鈣質與維生素D

雖然維他命D對於骨質穩定有絕對的作用，所有教科書都會強調，已經罹患骨質疏鬆症的人，在藥物治療之前一定要充分補足鈣質和維生素D，才能發揮最大效果。但對於一般健康人，靠陽光與飲食就足夠了；除非確認有明顯的維生素D不足，其實不需要購買錠劑補充。

在骨質疏鬆的患者，建議一天補充1,200毫克的鈣質以及 800 國際單位（IU）的維生素D ，鈣質相對容易取得，一杯240 c.c 的牛奶就含有300毫克的鈣質，如果有必要再另行補充鈣片；而維生素D在骨質疏鬆患者不容易靠食物完全補充，所以可以考慮服用錠劑。

綜合維他命中當然也都含有維生素D，對一般健康人來說，綜合維他命的含量大概已經足夠一日所需，但如果需要特別補充的族群，光靠吃綜合維他命來補充可能會造成不足或過量，建議還是到門診向醫師諮詢。


報導說大多數人缺乏維生素 D是真的嗎？ 

某些專家根據部分研究聲稱維生素D不足可能與心臟病、癌症、糖尿病等等有關，來鼓勵大家攝取維生素D 。然而我要強調，這些研究並沒有說明「補充維生素D可以預防心臟病、癌症、糖尿病」。一個更簡單的解釋，可能是罹患這些疾病的人，本身就不容易留住維生素D 。

以前有人觀察到，冰淇淋賣得特別好的時候，游泳池溺水的人數也會增加；是因為大家吃冰淇淋導致溺水嗎？不是，是因為冰淇淋的旺季正好是夏天，同時游泳池的遊客大增，溺水的案例自然增加了。這種把兩者相關性，誤解成因果關係的案例非常多；維生素D相關的研究也可能是這樣的情況。

醫界最頂尖的國際期刊新英格蘭醫學雜誌在2016年就曾經刊出一篇文章，指出美國抽血檢查維生素D，看到偏低就補充治療的現象太過浮濫。一般健康人即便血中維生素D數值稍低，依然足夠維持身體與骨頭的運作；因此普遍的抽血檢查維生素D可能只是造成不必要的醫療浪費以及恐慌。

有不少研究根據過去設定的標準每毫升20 ng，有相當比例的人會被當成維生素D不足，但新英格蘭醫學雜誌的文章解釋說，要達到過去標準，每日攝取量必須是前2.5%的「頂標」才能做到。一般健康人只要有16 ng甚至更少，就不會有問題。因此健康人不必過度擔憂不足問題，就算抽血數值稍低也未必要治療。



維生素D有風險，詳細諮詢再服用

哪些人應該要接受維生素D的檢查？除了骨質疏鬆、骨質軟化、某些腸道疾病的患者以外，長期使用癲癇藥、老年男性（> 65 歲）或停經婦女、以及全素食和長期室內生活的人，嚴重缺乏的機會和造成的影響都會比較大，因此要考慮測定維生素D。有研究顯示對於維生素D缺乏的老人補充維生素D後，之後跌倒和骨折的機會都下降了。

如果在上述的族群裡，測定的結果血中濃度小於每毫升20ng，就可以開始用製劑補充。孕婦則是一個特別的族群，雖然她們大多屬於健康年輕人，但是缺乏維生素D的婦女如果日後哺餵母乳可能會影響孩子的骨頭發育，所以美國產科醫學會建議所有孕婦每天可以少量補充400 IU，不需要先抽血檢測。

維生素D屬於脂溶性，所以過量會造成中毒（每天 4000 IU 以上，相當於五到十顆的錠劑），大多是急性與慢性高血鈣造成的副作用，例如意識變化、腎衰竭、腎結石以及某些不良的長期影響，所以在開始補充之前，一定要向醫師詳細諮詢再服用。


把結論記起來

● 維生素D和鈣質對骨質一樣重要。

● 骨質疏鬆患者要補充維生素D。

● 一般健康人不需要檢測維生素D，稍微偏低也未必要治療。

● 使用維生素D製劑前，請向醫師諮詢。