• 2019年5月24日 星期五

    擔心洗腎掉血壓,該不該停血壓藥?醫師解答


    許多剛開始透析的病人,常會問我:「洗腎當天早上,需要照常吃所有的藥,包括降血壓藥嗎?」

    也有患者問過我:「剛開始洗腎時就有人提醒我洗腎那天早上不要吃降壓藥,以免洗的時候掉血壓。但我現在反而會愈洗血壓愈高,要不要吃藥來讓血壓降一點啊?」

    這個問題不只困擾病患,對醫生來說也具有相當大的討論空間,而非金律鐵則。


    帶來諸多不適的透析中低血壓

    根據 KDOQI 2005 的定義,在洗腎過程中,若收縮壓(SBP)下降超過 20 mmHg 或平均血壓值(MAP)下降超過 10 mmHg,且合併臨床症狀,需要醫護團隊介入,即可診斷為透析中低血壓。


    病人在即將掉血壓之前,可能會出現頻頻打呵欠、喉嚨沙啞等症狀,若觀察到有這些反應時,就要格外小心,在洗腎過程中密集監測血壓的變化。

    多數腎友在血壓下降時會有頭暈不適、視線模糊、肌肉抽筋、噁心、想吐、肚子悶痛、甚至呼吸變喘、突然昏厥叫不醒等症狀。
    據統計,洗腎過程中有 10-30% 的機率會出現血壓下降的情形,甚至有研究指出洗腎中掉血壓的發生率高達近 70%。

    老年人、糖尿病患者、合併心臟疾病、洗腎多年、女性、BMI 值較高、透析前的血壓較低者,都是較容易出現透析中低血壓的族群。

    除了在當下造成不適外,若常因血壓下降而中斷治療,不只會造成透析劑量不足,也會因血壓太低使得洗腎廔管塞住甚至停掉、腸繫膜缺血以致小腸損傷;長期下來也會增加心血管疾病與死亡風險。



    洗腎前不吃降壓藥源自 KDOQI 建議

    2005 年 KDOQI 發表的「透析患者之心血管疾病臨床治療準則」中有相關建議:

    • 降血壓藥物應在晚上或睡前服用

    • 洗腎前應暫停服用降血壓藥

    然而,此建議的醫學實證等級不高(level C, weak),且並未詳述是所有的降血壓藥物都要暫停服用?亦或僅限特定種類?又該停用多久?

    這個源自十多年前的建議,時至今日是否依舊適用呢?


    洗腎前停用降壓藥的影響

    近來許多研究都發現,不管病人是在洗腎前停用降壓藥或照常服用,透析中低血壓的出現頻率並沒有統計上的顯著差異。

    由此可推論出來,除了降血壓藥外,還有其他因素會導致洗腎中掉血壓,如自主神經失調、心血管疾病、脫水速率過快、電解質不平衡等。

    洗腎前停用降壓藥,除了不見得可有效減低透析中低血壓的出現頻率,也可能會帶來一些不良後果,如心律不整、高血壓控制不佳、甚至在洗腎過程中血壓愈洗愈高。

    研究指出,洗腎過程中收縮壓上升超過 10 mmHg 者,有較高的住院率或死亡率。

    停用降壓藥的好處既不明顯,還可能有壞處,因此不應只是「依慣例」在洗前絕對不吃降血壓藥,應該和洗腎室醫師共同討論、衡量利弊得失後再行決定。


    各類降壓藥與透析中低血壓的關係

    Alpha 交感神經阻斷劑(alpha-adrenergic blockers),如 Tamsulosin、Terazosin、Doxazosin,此種藥會讓血管擴張,若在洗腎前服用,較易造成透析中低血壓,同時也會抵銷掉 Midodrine(屬 alpha 交感神經促效劑,常用來提升血壓)的藥效。

    洗腎前停掉短效型的降血壓藥,如 Hydralazine、Clonidine、Nitrate,較可減少透析中低血壓的發生。但若是暫停長效型降壓藥,如 Lisinopril、Atenolol,對於透析中低血壓發生與否影響不大。

    從藥理機轉來說,鈣離子通道阻斷劑(non-DHP CCBs)除了具有降血壓的藥效外,還能促進心室放鬆擴張,讓更多的血液回填至左心室,增加心輸出量,進而拉高血壓,減少透析中低血壓的發生頻率與嚴重程度。然而一個小型的雙盲臨床試驗則指出,不管是否在洗腎前使用 Verapamil,透析中低血壓的發作頻率或嚴重程度並無差異。

    最後,我們也要考慮到降血壓藥物是否會在透析過程跟著被洗掉,以致藥物濃度不夠。Atenolol、Metoprolol 都是很容易被洗掉的藥,而 Carvedilol 則不易被洗掉。

    有研究發現,使用 Carvedilol 者一年後的死亡率高於使用 Metoprolol 者,且出現透析中低血壓的機率也較高。可能解釋原因是因為 Carvedilol 較不易被洗掉,持續的降壓藥效會增加透析中低血壓的發生率,進而提高病患死亡率。



    另一個研究則是得到相反的結果:與服用不易被洗掉的藥物(如 Bisoprolol、Propranolol)相比,服用在洗腎時較易被洗掉的降壓藥(如 Atenolol、Acebutolol、Metoprolol),半年後的死亡率會較高。研究者提出的解釋原因是乙型交感神經阻斷劑對心臟有保護作用,可減低患者因心臟疾病猝死的機率,故服用容易被洗掉的降壓藥,死亡率反而會比較高。

    我們可從上述研究推論,若在洗腎前一律暫停服用降壓藥,包括乙型交感神經阻斷劑,會使得藥物在血中濃度下降,因而增加死亡風險。



    洗腎前到底該不該停降壓藥?

    面對此問題,沒有制式的答案,每位腎友的情況不同,不應採取一樣的作法。

    若病患平時在家的血壓就偏高,甚至在洗腎過程中,血壓也會愈洗愈高,除了可在洗腎時多脫水、下調乾體重外,也可考慮在洗腎前照常服用降壓藥,而非刻意停藥不敢吃,以免因高血壓控制不佳而承受更高的相關心血管疾病與死亡風險。


    參考資料

    1.Timing of Blood Pressure Medications and Intradialytic Hypotension. Semin Dial. 2019;32(3):201-204.

    2.UpToDate: Intradialytic hypotension in an otherwise stable patient, last updated on March 08, 2019.

    3.K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients. Am J Kidney Dis. 2005;45(4 Suppl 3):S1-S153.

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