許多剛開始透析的病人，常會問我：「洗腎當天早上，需要照常吃所有的藥，包括降血壓藥嗎？」
也有患者問過我：「剛開始洗腎時就有人提醒我洗腎那天早上不要吃降壓藥，以免洗的時候掉血壓。但我現在反而會愈洗血壓愈高，要不要吃藥來讓血壓降一點啊？」
這個問題不只困擾病患，對醫生來說也具有相當大的討論空間，而非金律鐵則。
帶來諸多不適的透析中低血壓
根據 KDOQI 2005 的定義，在洗腎過程中，若收縮壓（SBP）下降超過 20 mmHg 或平均血壓值（MAP）下降超過 10 mmHg，且合併臨床症狀，需要醫護團隊介入，即可診斷為透析中低血壓。
病人在即將掉血壓之前，可能會出現頻頻打呵欠、喉嚨沙啞等症狀，若觀察到有這些反應時，就要格外小心，在洗腎過程中密集監測血壓的變化。
多數腎友在血壓下降時會有頭暈不適、視線模糊、肌肉抽筋、噁心、想吐、肚子悶痛、甚至呼吸變喘、突然昏厥叫不醒等症狀。
據統計，洗腎過程中有 10－30% 的機率會出現血壓下降的情形，甚至有研究指出洗腎中掉血壓的發生率高達近 70%。
老年人、糖尿病患者、合併心臟疾病、洗腎多年、女性、BMI 值較高、透析前的血壓較低者，都是較容易出現透析中低血壓的族群。
除了在當下造成不適外，若常因血壓下降而中斷治療，不只會造成透析劑量不足，也會因血壓太低使得洗腎廔管塞住甚至停掉、腸繫膜缺血以致小腸損傷；長期下來也會增加心血管疾病與死亡風險。
洗腎前不吃降壓藥源自 KDOQI 建議
2005 年 KDOQI 發表的「透析患者之心血管疾病臨床治療準則」中有相關建議：
• 降血壓藥物應在晚上或睡前服用
• 洗腎前應暫停服用降血壓藥
然而，此建議的醫學實證等級不高（level C, weak），且並未詳述是所有的降血壓藥物都要暫停服用？亦或僅限特定種類？又該停用多久？
這個源自十多年前的建議，時至今日是否依舊適用呢？
洗腎前停用降壓藥的影響
近來許多研究都發現，不管病人是在洗腎前停用降壓藥或照常服用，透析中低血壓的出現頻率並沒有統計上的顯著差異。
由此可推論出來，除了降血壓藥外，還有其他因素會導致洗腎中掉血壓，如自主神經失調、心血管疾病、脫水速率過快、電解質不平衡等。
洗腎前停用降壓藥，除了不見得可有效減低透析中低血壓的出現頻率，也可能會帶來一些不良後果，如心律不整、高血壓控制不佳、甚至在洗腎過程中血壓愈洗愈高。
研究指出，洗腎過程中收縮壓上升超過 10 mmHg 者，有較高的住院率或死亡率。
停用降壓藥的好處既不明顯，還可能有壞處，因此不應只是「依慣例」在洗前絕對不吃降血壓藥，應該和洗腎室醫師共同討論、衡量利弊得失後再行決定。
各類降壓藥與透析中低血壓的關係
Alpha 交感神經阻斷劑（alpha－adrenergic blockers），如 Tamsulosin、Terazosin、Doxazosin，此種藥會讓血管擴張，若在洗腎前服用，較易造成透析中低血壓，同時也會抵銷掉 Midodrine（屬 alpha 交感神經促效劑，常用來提升血壓）的藥效。
洗腎前停掉短效型的降血壓藥，如 Hydralazine、Clonidine、Nitrate，較可減少透析中低血壓的發生。但若是暫停長效型降壓藥，如 Lisinopril、Atenolol，對於透析中低血壓發生與否影響不大。
從藥理機轉來說，鈣離子通道阻斷劑（non－DHP CCBs）除了具有降血壓的藥效外，還能促進心室放鬆擴張，讓更多的血液回填至左心室，增加心輸出量，進而拉高血壓，減少透析中低血壓的發生頻率與嚴重程度。然而一個小型的雙盲臨床試驗則指出，不管是否在洗腎前使用 Verapamil，透析中低血壓的發作頻率或嚴重程度並無差異。
最後，我們也要考慮到降血壓藥物是否會在透析過程跟著被洗掉，以致藥物濃度不夠。Atenolol、Metoprolol 都是很容易被洗掉的藥，而 Carvedilol 則不易被洗掉。
有研究發現，使用 Carvedilol 者一年後的死亡率高於使用 Metoprolol 者，且出現透析中低血壓的機率也較高。可能解釋原因是因為 Carvedilol 較不易被洗掉，持續的降壓藥效會增加透析中低血壓的發生率，進而提高病患死亡率。
另一個研究則是得到相反的結果：與服用不易被洗掉的藥物（如 Bisoprolol、Propranolol）相比，服用在洗腎時較易被洗掉的降壓藥（如 Atenolol、Acebutolol、Metoprolol），半年後的死亡率會較高。研究者提出的解釋原因是乙型交感神經阻斷劑對心臟有保護作用，可減低患者因心臟疾病猝死的機率，故服用容易被洗掉的降壓藥，死亡率反而會比較高。
我們可從上述研究推論，若在洗腎前一律暫停服用降壓藥，包括乙型交感神經阻斷劑，會使得藥物在血中濃度下降，因而增加死亡風險。
洗腎前到底該不該停降壓藥？
面對此問題，沒有制式的答案，每位腎友的情況不同，不應採取一樣的作法。
若病患平時在家的血壓就偏高，甚至在洗腎過程中，血壓也會愈洗愈高，除了可在洗腎時多脫水、下調乾體重外，也可考慮在洗腎前照常服用降壓藥，而非刻意停藥不敢吃，以免因高血壓控制不佳而承受更高的相關心血管疾病與死亡風險。
參考資料
1.Timing of Blood Pressure Medications and Intradialytic Hypotension. Semin Dial. 2019;32(3):201－204.
2.UpToDate: Intradialytic hypotension in an otherwise stable patient, last updated on March 08, 2019.
3.K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients. Am J Kidney Dis. 2005;45(4 Suppl 3):S1－S153.
