• 2019年5月29日 星期三

    持續咳嗽胸痛不止 竟是胸腔積膿 – 認識膿胸(懶人包)


    65歲張伯伯上個月感冒後,大部分症狀都改善了,卻咳嗽不止,左上背陣陣抽痛。一開始以為是肌肉拉傷,但吃了一週的藥仍未改善,甚至活動覺得有點喘,到大醫院仔細檢查,照了電腦斷層才發現胸腔內積了一包膿!經外科手術清創引流,合併抗生素治療後,症狀改善許多,順利出院回家。


    胸腔為什麼會積膿?


    「膿胸」是肋膜腔內感染發炎積液的情形。肋膜腔是肺表面與胸壁內側的肋膜之間的空腔,正常情況下裡面只有少量的液體(少於1 cc)作為肺表面潤滑用,但在胸腔內發生感染,合併肋膜腔發炎反應時,便可能產生肋膜積液甚至積膿。

    感染最常見的原因是肺炎,可能是感冒後併發、吃飯嗆到、或是久病臥床咳痰能力差等造成;病原可能是細菌、典型病菌、真菌或病毒,其中以細菌感染最常見,也常常合併多種病原菌感染。

    膿胸常見的症狀包括發燒畏寒、咳嗽、呼吸喘、及胸痛(因肋膜刺激造成,深呼吸時加重)。


    從積液到膿胸的進展三階段


    感染一開始的肋膜積液累積可以很迅速,在一兩天內就產生上百毫升,膿胸的表現是一連續的進程,可以大致分為三個階段。

    第一個階段是急性滲出期,發炎反應使體液由肺臟及肋膜滲出到肋膜腔,此時還是澄清、無菌、充滿流動性的液體,但開始有纖維蛋白形成,若肺炎在此階段治癒,則積液會自行吸收。

    第二個階段是纖維膿性期,細菌侵入肋膜腔,白血球也隨之湧入,肋膜積液裡的發炎物質及纖維蛋白增加,積液逐漸變得混濁濃稠,包覆積液的表皮形成,開始聚成一包一包。

    第三個階段是慢性期,膿液累積在肋膜腔,且更多纖維組織形成,積液變得濃稠硬化,而肋膜表面的增厚纖維化的硬皮侷限住肺部的擴張,導致局部肺臟塌陷、擴張不全。肋膜積液的這種變化有點像感冒流鼻水,剛開始流的鼻水是澄澈具流動性的,一陣子變成黏稠黃綠的鼻涕,再一陣子鼻涕形成鼻屎,就會和周圍組織黏的較緊、較難清除。


    如何診斷膿胸?

    膿胸的診斷仰賴多種工具,包括血液檢查、胸部影像學(包括X光、超音波、電腦斷層等)、抽取積液分析等。若是胸部X光上發現有肋膜積液、肺部浸潤,且臨床上及抽血結果有感染的證據,如發燒、畏寒、喘、白血球數量異常、發炎指數上升等,就應懷疑可能有肺炎性肋膜積液甚至膿胸之形成。進一步的超音波檢查可判斷肋膜積液的量與分佈位置、濃稠度、是否有纖維組織形成,並能輔助抽出積液分析;積液生化分析能夠幫助推測肋膜積液的成因(發炎性或是心因性、腫瘤性等),並能進行病原培養。

    懷疑進入第二期以上的膿胸,可能需要進一步手術治療,此時電腦斷層可以更清楚評估肋膜積液的位置、肋膜發炎增厚程度、是否合併嚴重肺炎或是肺膿瘍等,對於外科醫師的治療判斷很有幫助。


    膿胸的治療


    膿胸的治療目標為感染控制、改善肺部擴張以避免長期肺功能受損。方法包括抗生素注射、營養及其他內科支持、適當的胸管引流與手術清創。

    懷疑胸腔感染時就應開始使用廣效性抗生素,待病原培養結果出來後再隨菌種及藥物敏感性調整;肋膜積液應及早適當的引流,第二階段以上的膿胸就應放置胸管,若發現引流效果不好、持續有殘存積液、硬皮產生及肺部擴張不佳、或臨床治療反應不佳,則應及早會診胸腔外科醫師,考慮進一步手術治療。

    目前膿胸手術以胸腔鏡為主流,從胸壁上2至3個傷口,放入內視鏡及器械,打通一包包分隔的積液腔室,將積液及沾黏的纖維組織清除,並剝離附著在肋膜與肺臟上增厚的硬皮,讓肺臟能再度擴張。因胸腔鏡手術的發展,此類手術技巧並不困難,手術時間約1至2小時,較傳統開胸手術併發症低、疼痛較輕、恢復較快、可減少抗生素使用及住院天數。若病人身體狀況適合接受手術,則越早進行越好,因膿胸發炎時間拉長容易使肋膜腔內粘黏更加嚴重、血管增生、肋膜增厚,造成手術困難而增加手術時間及併發症,如肺實質損傷、漏氣、出血等。

    因發生膿胸的病人常常為免疫力較低下或合併多種內科疾病的族群,如心臟疾病、肝硬化、腎衰竭、中風臥床等,若評估風險較高不適合手術者,亦可考慮由胸管灌注纖維溶解劑,嘗試分解纖維組織、改善引流效果,唯此方法對較晚期的膿胸效果較差。

    膿胸雖然是較嚴重的感染疾病,但及早發現診斷,給予適當抗生素治療,需要時合併胸管引流、儘早胸腔鏡手術清創,大部分病人感染都可治癒並順利恢復健康。因此,若有發燒、咳嗽、喘及胸痛等症狀,尤其高危險群如老人、長期臥床者、免疫低下病人等,務必儘早就醫,請醫生進一步評估治療。

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