65歲張伯伯上個月感冒後，大部分症狀都改善了，卻咳嗽不止，左上背陣陣抽痛。一開始以為是肌肉拉傷，但吃了一週的藥仍未改善，甚至活動覺得有點喘，到大醫院仔細檢查，照了電腦斷層才發現胸腔內積了一包膿！經外科手術清創引流，合併抗生素治療後，症狀改善許多，順利出院回家。
胸腔為什麼會積膿？
「膿胸」是肋膜腔內感染發炎積液的情形。肋膜腔是肺表面與胸壁內側的肋膜之間的空腔，正常情況下裡面只有少量的液體（少於1 cc）作為肺表面潤滑用，但在胸腔內發生感染，合併肋膜腔發炎反應時，便可能產生肋膜積液甚至積膿。
感染最常見的原因是肺炎，可能是感冒後併發、吃飯嗆到、或是久病臥床咳痰能力差等造成；病原可能是細菌、典型病菌、真菌或病毒，其中以細菌感染最常見，也常常合併多種病原菌感染。
膿胸常見的症狀包括發燒畏寒、咳嗽、呼吸喘、及胸痛（因肋膜刺激造成，深呼吸時加重）。
從積液到膿胸的進展三階段
感染一開始的肋膜積液累積可以很迅速，在一兩天內就產生上百毫升，膿胸的表現是一連續的進程，可以大致分為三個階段。
第一個階段是急性滲出期，發炎反應使體液由肺臟及肋膜滲出到肋膜腔，此時還是澄清、無菌、充滿流動性的液體，但開始有纖維蛋白形成，若肺炎在此階段治癒，則積液會自行吸收。
第二個階段是纖維膿性期，細菌侵入肋膜腔，白血球也隨之湧入，肋膜積液裡的發炎物質及纖維蛋白增加，積液逐漸變得混濁濃稠，包覆積液的表皮形成，開始聚成一包一包。
第三個階段是慢性期，膿液累積在肋膜腔，且更多纖維組織形成，積液變得濃稠硬化，而肋膜表面的增厚纖維化的硬皮侷限住肺部的擴張，導致局部肺臟塌陷、擴張不全。肋膜積液的這種變化有點像感冒流鼻水，剛開始流的鼻水是澄澈具流動性的，一陣子變成黏稠黃綠的鼻涕，再一陣子鼻涕形成鼻屎，就會和周圍組織黏的較緊、較難清除。
如何診斷膿胸？
膿胸的診斷仰賴多種工具，包括血液檢查、胸部影像學（包括Ｘ光、超音波、電腦斷層等）、抽取積液分析等。若是胸部X光上發現有肋膜積液、肺部浸潤，且臨床上及抽血結果有感染的證據，如發燒、畏寒、喘、白血球數量異常、發炎指數上升等，就應懷疑可能有肺炎性肋膜積液甚至膿胸之形成。進一步的超音波檢查可判斷肋膜積液的量與分佈位置、濃稠度、是否有纖維組織形成，並能輔助抽出積液分析；積液生化分析能夠幫助推測肋膜積液的成因（發炎性或是心因性、腫瘤性等），並能進行病原培養。
懷疑進入第二期以上的膿胸，可能需要進一步手術治療，此時電腦斷層可以更清楚評估肋膜積液的位置、肋膜發炎增厚程度、是否合併嚴重肺炎或是肺膿瘍等，對於外科醫師的治療判斷很有幫助。
膿胸的治療
膿胸的治療目標為感染控制、改善肺部擴張以避免長期肺功能受損。方法包括抗生素注射、營養及其他內科支持、適當的胸管引流與手術清創。
懷疑胸腔感染時就應開始使用廣效性抗生素，待病原培養結果出來後再隨菌種及藥物敏感性調整；肋膜積液應及早適當的引流，第二階段以上的膿胸就應放置胸管，若發現引流效果不好、持續有殘存積液、硬皮產生及肺部擴張不佳、或臨床治療反應不佳，則應及早會診胸腔外科醫師，考慮進一步手術治療。
目前膿胸手術以胸腔鏡為主流，從胸壁上2至3個傷口，放入內視鏡及器械，打通一包包分隔的積液腔室，將積液及沾黏的纖維組織清除，並剝離附著在肋膜與肺臟上增厚的硬皮，讓肺臟能再度擴張。因胸腔鏡手術的發展，此類手術技巧並不困難，手術時間約1至2小時，較傳統開胸手術併發症低、疼痛較輕、恢復較快、可減少抗生素使用及住院天數。若病人身體狀況適合接受手術，則越早進行越好，因膿胸發炎時間拉長容易使肋膜腔內粘黏更加嚴重、血管增生、肋膜增厚，造成手術困難而增加手術時間及併發症，如肺實質損傷、漏氣、出血等。
因發生膿胸的病人常常為免疫力較低下或合併多種內科疾病的族群，如心臟疾病、肝硬化、腎衰竭、中風臥床等，若評估風險較高不適合手術者，亦可考慮由胸管灌注纖維溶解劑，嘗試分解纖維組織、改善引流效果，唯此方法對較晚期的膿胸效果較差。
膿胸雖然是較嚴重的感染疾病，但及早發現診斷，給予適當抗生素治療，需要時合併胸管引流、儘早胸腔鏡手術清創，大部分病人感染都可治癒並順利恢復健康。因此，若有發燒、咳嗽、喘及胸痛等症狀，尤其高危險群如老人、長期臥床者、免疫低下病人等，務必儘早就醫，請醫生進一步評估治療。
延伸閱讀
癌症第一殺手 – 肺癌
魚刺卡喉嚨 大口吞飯很危險！
會呼吸的痛 – 氣胸
超過７７萬人追蹤，值得信賴的照護線上！