麻醉致死，意外險賠不賠？

作者：熊國維

新聞報導一位30歲的男生，在診所進行隆鼻手術，在等待麻醉甦醒階段不幸身故，死亡原因可能是「惡性高熱」。看到這新聞，我感到難過與自省。自省的是，如果今天發生的是我的客戶，保險可以為他的家人做什麼？我又可以為他跟他的家人做什麼？

像這樣的案例，壽險理賠不會有問題，會有爭議的是意外險理賠。


什麼是意外險？

顧名思義是遭受「意外傷害事故」，而造成殘廢或死亡。意外傷害事故的定義，是指「非由疾病所引起之外來突發事故」。拆開來看，就是要「同時符合」3項條件：非疾病、外來、突發，才能獲得保險理賠。

新聞中所指的「惡性高熱」 與個人特異體質有關，是否符合意外傷害事故定義？


麻醉致死，在意外險理賠中有哪些爭議？

1. 麻醉甦醒階段死亡是「術後」與手術無關，故不屬於意外事故 ？

2. 過往病史與死亡是否具因果關係 ？

3. 醫師無醫療過失，是否即不屬於意外事故？

4. 個人特異體質是否不符合意外傷害事故要件？

5. 醫療所致事故是否不屬於意外傷害事故 ？


為什麼麻醉致死在意外險理賠會有爭議？

一般來說，病患自身的健康條件（過往病史）與自身體質對於麻醉的風險具有一定程度的影響。而偏偏意外險的定義又是指「非由疾病所引起之外來突發事故」。故在理賠的過程中需特別針對究竟是否為疾病所引起的部份去釐清，因此容易產生爭議。


誰可能會有爭議？

具有過往病史、特異體質及不知自己身體健康有狀況之個人，萬一在麻醉過程中不幸身故，比較可能在意外險理賠時發生爭議。


爭議發生，如何處理？

有爭議發生，最好就是透過過去理賠判決案例來協助舉證。

下面兩個判決案例，為麻醉致死的5項爭議提供了明確的解釋。

臺灣士林地方法院民事判決107年度保險字第12號 （按此）

臺灣高等法院高雄分院民事判決98年度保險上字第3號 （按此）

結論

醫療行為所致事故，只要符合「非由疾病引起之外來突發事故」要件，即可認定屬於意外傷害保險事故。麻醉甦醒階段屬於手術之過程，故於此階段死亡亦屬意外事故。如保險公司以過往病史或個人特異體質為由拒賠，需由保險公司負責舉證，若無法舉證，其主張不足採信。至於醫師是否有無醫療過失，與理賠無關。


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