• 2018年8月9日 星期四

    聲音沙啞、講話很吃力,你應該要注意五大陷阱!


    「醫生啊,我這幾個月以來聲音越來越沙啞,講話有點吃力...」

    在耳鼻喉科門診,因為「燒聲」而來的朋友很常見。破嗓子除了讓溝通變得困難,還可能造成日常生活的一些尷尬狀況,甚至影響工作表現和職業生涯!

    據國外統計,聲音沙啞的人,大概會拖超過 100 天,才會尋求醫師協助。雖然可能有風俗民情的差異,但許多人確實會忽略自己的嗓音問題。在某些族群,例如小孩、認知功能障礙、表達能力較差的人,更是無法明確指出自己的嗓音出狀況。

    雖然多數時候聲音沙啞不用過度擔心,但若已經影響到生活品質、嗓音持續沒恢復,或是出現其他症狀,就要小心是否有其他問題。

    在之前的文章中,我們曾討論過急性聲帶炎這常見的疾病,知道大部分的急性聲音沙啞是因為過度使用聲音或感冒所造成,通常一到兩星期就會恢復。但如果聲音沙啞持續超過一個月以上,究竟是發生什麼事了呢?


    是不是聲帶長繭了啊?

    有些朋友來到門診,會這樣開門見山地問...

    「醫生,我沙啞很久了,是不是聲帶長繭啊?」

    沒錯!聲帶長繭的確是常見的原因之一,但除此之外,還有族繁不及備載的原因會影響嗓音。在本文中,我將臨床上常遇到的狀況分類,整理出除了聲帶長繭以外,造成長期聲音沙啞的「五大陷阱」,並附上圖片,希望能讓您快速抓到這些病變的重點。

    此外,美國耳鼻喉頭頸外科學會在 2018 年提出針對聲音沙啞最新的治療指引,我會將其中的重點內容為您一併整理。

    在這之前,先了解我們說話、發聲的系統如何運作,可以幫您更快了解後面要說的重點喔!


    我們如何發聲?舉個例子讓您快速了解

    我們之所以能發出聲音,是由一套精密的系統巧妙地運作,可以將它想像成一組音響,在音響本身的零件沒故障的狀況下,使用者將電源接上後,正確地操作音響,如此才能播放出音樂。

    發聲系統中,聲帶以及它附近的肌肉和關節,就像音響的「零件」,只要其中一部分異常,嗓音就可能改變;而大腦就像電源,神經像電線,這「供電系統」出問題就會沒電或跳電,影響聲帶運動;若喉嚨和神經都沒問題,是自己「不正確的使用」聲音,就好像亂調音響大小聲一樣,同樣不會有完美的聲音播出。

    以下要跟您分享關於長期聲音沙啞的五大陷阱中,前三類可想像為聲帶本身「零件」的問題,第四類為大腦和神經這「供電系統」的問題,第五類則是「不正確的使用」產生的功能性障礙。



    陷阱一:聲帶慢性感染或發炎


    聲帶慢性感染:

    包括病毒和細菌都會造成聲帶急性感染,這些小東西大多來得快、去得也快。不過,有些比較討厭的病原,會造成聲帶「慢性感染」。

    在台灣,結核病並不少見,多數人以為結核病只會發生在肺部,其實,喉嚨也是可能潛藏的部位之一!這些所謂「喉結核」的患者,他們的肺部或多或少也都有問題,可能伴隨有長期咳嗽、咳血、體重減輕...等肺結核症狀。

    結核菌常常讓醫師感到頭痛,因為它們能夠偽裝成各種型態,需要高度警覺才能正確診斷。在內視鏡底下,它們會形成一些像肉芽的腫塊,長在聲帶附近。治療和肺結核一樣,要合併使用多重抗結核菌藥物。

    其他造成聲帶或喉嚨慢性感染的病菌,包括特殊體質要注意的真菌感染、梅毒...等等,雖然較少見,但這些都是面對長期沙啞的患者,耳鼻喉科醫師會列入考慮的。


    聲帶慢性發炎:

    許多外來刺激或內在環境可能讓聲帶「慢性發炎」,包括抽菸導致聲帶水腫、胃酸逆流、自體免疫疾病、放射線治療...等等,都可能導致長期聲音沙啞。

    這邊要特別提到耳鼻喉科門診常見的咽喉逆流(laryngopharyngeal reflux),這是指胃裡的東西(胃酸、膽汁、消化酶...)往上跑到比食道更上方的喉嚨,造成刺激。

    由於喉嚨對這些逆流物的忍受力不如食道那麼好,久而久之會造成聲音沙啞、喉嚨卡卡、吞嚥困難...等症狀。另外要注意的是,這些患者可能不會有胃食道逆流的典型症狀,像是火燒心或是胃酸逆流的感覺。

    耳鼻喉科醫師利用問診並搭配內視鏡檢查,會更有信心確定是否為咽喉逆流。針對這個族群的治療,不是用一般的消炎藥治療,反而是要靠改變飲食習慣、生活作息以及必要時搭配治療胃酸逆流的藥物,才有比較好的效果。



    陷阱二:聲帶長了繭以外的東西


    聲帶長良性的東西:

    在顯微鏡底下看,聲帶有五層結構,每一層都可能長出良性的東西。常聽到的聲帶長繭,或稱為聲帶結節,通常是對稱發生的。其他會出現在這附近的東西還有聲帶息肉、聲帶囊腫、聲帶肉芽...等等。

    聲帶結節的人單純做語言治療的效果就很好,通常不需要進一步處理。但是若聲帶長息肉或囊腫,常常需要搭配聲帶手術。

    此外,在聲帶最淺層的表皮,特別在抽菸的族群,要小心聲帶白斑或紅斑,這些是所謂的「癌前病變」,變成喉癌的可能性比一般人高,要小心追蹤,而且表示您該戒菸囉!

    聲帶長惡性的東西:

    喉嚨的癌症最常發生在聲帶,好在這些患者因為聲音沙啞的症狀明顯,能較早被發現,治療效果比其他部位的癌症好得多。

    然而有研究指出,約一半的喉癌患者認為自己「只是聲音稍微沙啞而已,應該沒什麼問題」。其實,有抽菸的高危險群,若有新發生、原因不明的聲音沙啞,務必要特別小心,尤其合併頸部有腫塊的人,要儘早就醫,畢竟腫瘤越晚發現,處理就變得更加困難了。



    陷阱三:聲帶少了什麼東西


    不只聲帶多長東西會讓聲音沙啞,聲帶若缺乏某些結構,嗓音也可能出問題。這裡提出兩個常見的狀況:

    聲帶溝(sulcus vocalis):

    顧名思義,聲帶溝就是聲帶出現一條「溝」,這是因為長期過度使用聲音或聲帶反覆受傷,久而久之造成聲帶內的軟組織缺乏,會嚴重影響嗓音,聽起來粗糙且帶有氣音。

    萎縮性聲帶炎(atrophic corditis):

    若聲帶因為缺水、老化、慢性發炎等原因而萎縮,會影響聲帶振動,說話時聲帶可能閉合不完全而漏風,在一些聲音沙啞的年長者可以發現這種情形。



    陷阱四:控制聲帶運動的神經出問題


    聲帶麻痺:

    我們的聲帶之所以能隨意地開合活動,是由腦部發出的精密神經系統來控制。這其中最重要也很有趣的一對神經,從腦部往下跨越胸腔,繞過大血管,再返回喉嚨來控制聲帶,因此得到「喉返神經(recurrent laryngeal nerve)」這個稱號。

    這對神經如果一邊出問題,稱為「單側聲帶麻痺」,說話時聲帶會關不緊,講話會漏風、氣音變得嚴重;吃東西時聲帶關不緊,食物可能嗆到氣管,影響進食。

    若是兩邊的神經都出狀況,也就是「雙側聲帶麻痺」,那問題可就棘手多了。由於吸氣時聲帶無法打開,這些患者會出現呼吸困難,嚴重時甚至得做氣管切開手術。

    痙攣性嗓音障礙(spasmodic dysphonia):

    這是一個較常發生在女生的嗓音疾病,目前研究指出可能是腦中的基底核(basal ganglia)出問題,最常造成聲帶在說話時不自主地痙攣,就像抽筋一樣,發出的聲音聽起來會緊緊的、斷斷續續的。治療上也不太一樣,可以注射肉毒桿菌毒素,讓痙攣的肌肉放鬆,並搭配語言治療或手術。

    有其他神經症狀請注意

    此外,許多影響腦部和神經的疾病,例如帕金森氏症、腦中風、漸凍人...等等,也可能表現長期聲音沙啞。如果除了沙啞之外,還有吞嚥困難、容易嗆到、手腳無力...等其他症狀,建議儘早讓醫師評估,以便安排最適當的治療。



    陷阱五:聲帶和神經都沒問題,留意功能性嗓音障礙


    沒有結構或神經的問題,卻出現發聲困難,有可能是所謂的功能性嗓音障礙,以下舉兩個例子:

    肌肉緊張性嗓音障礙(muscle tension dysphonia):

    常見的一種嗓音障礙,因為控制聲帶的肌肉持續地過度用力,讓發聲變得費力且容易疲勞,可能發生在感冒後或是有咽喉逆流的狀況。這個問題可以藉由語言治療得到不錯的改善。

    心因性嗓音障礙:

    有些人在情緒激動或受到重大創傷後,雖然聲帶本身沒問題,呼吸和咳嗽功能也都正常,但卻無法正常發聲。這種狀況除了做語言治療,還需要搭配心理諮商。


    補充一個小觀念:聲音沙啞的各種面向

    嗓音出狀況,我們總是直覺地會說聲音「沙啞」了,其實這是個很籠統的說法。嗓音問題不只是沙啞而已,還包含許多面向,這當中暗示了造成嗓音問題的不同原因。

    舉例來說,常見的聲帶長繭,由於聲帶的振動受影響,嗓音聽起來會變得「粗糙」,大多數人印象中的沙啞是這種聲音。

    若像是聲帶麻痺造成聲帶動得不好,因為說話時聲帶關不緊,講話時「氣音」會較重,這種嗓音聽起來和上面那種粗糙的聲音大不相同。

    而在肌肉緊張性嗓音障礙或痙攣性嗓音障礙,他們的嗓音聽起來又不太一樣了,是「緊張吃力」或「音高不正常」的。

    講到這裡您應該可以了解,原來聲音沙啞這個詞,可以涵蓋這些的面向。不過要注意的是,不同的嗓音特徵常常合併出現,例如聲帶長繭的嗓音聽起來除了粗糙外,還可能帶有點氣音。

    所以,在聲音沙啞患者開口的那一剎那,耳鼻喉科醫師的腦中已經開始在分析、歸類這樣的嗓音是屬於哪個面向的問題了。更重要的是,要盡量抓出背後可能潛藏的危險狀況。


    長期聲音沙啞,我需要告訴醫師什麼?

    由於嗓音異常是較為主觀的症狀,若您能提供更多資訊,可以讓醫師更快掌握您的狀況,以便安排最適合的治療喔!

    這些包括:

    •聲音沙啞多久了?

    •聲音沙啞是突然發生嗎?還是慢慢發生?

    •何時會出現沙啞的狀況,一整天?講話時?唱歌時?

    •是否有抽煙或喝酒?

    •是否影響到吃東西或呼吸?

    •本身有使用什麼藥物嗎?平時有吸氣喘藥或其他吸入型藥物嗎?

    •有開過什麼刀嗎?有插管過嗎?

    •聲音沙啞對您日常生活的影響:這是由於每個人對於嗓音的需求度不一樣,有些人靠嗓音當飯吃(像是廣播主持人、歌手、接線生…),有些人能配合禁聲一段時間。因此,讓醫師了解您對聲音的需求,是擬定治療計畫很重要的依據。


    說一下重要結論:聲音沙啞何時要早點看耳鼻喉科?

    若聲音沙啞持續超過一個月、本身工作或職業需求(例如歌手、老師)、合併其他症狀(例如喉嚨痛、吞嚥困難、發燒、呼吸會喘、脖子腫塊、體重下降)、曾接受頸部或胸腔手術(包括插管),或有其他神經症狀,建議您儘早就醫。


    聲音沙啞常見問答集

    問:聲音沙啞一定要做內視鏡嗎?
    答:通常內視鏡是針對沙啞超過四週的人,但美國耳鼻喉頭頸外科的治療指引中提出任何時候懷疑有問題,都是可以做的。

    問:聽說聲音沙啞一定要做進一步檢查,例如電腦斷層?
    答:不建議。由於多數聲音沙啞的狀況能自行恢復,且良性狀況居多,加上某些影像檢查(例如電腦斷層)有輻射線的疑慮,因此除非必要,否則通常不會在第一時間就做這些檢查。

    問:聽說聲音沙啞常常跟胃食道逆流有關,可以直接吃胃藥嗎?
    答:不建議。除非醫師評估病史和檢查結果懷疑是咽喉逆流的狀況,才會考慮加上胃藥(制酸劑)等藥物。

    問:哪些方法可以保護嗓音?
    答:充足補充水分(實驗發現若老師沒喝水而講課,會增加 60% 聲音沙啞的機會;歌手水喝足搭配聲音休息,可以避免沙啞)、在吵雜的環境使用麥克風、避免過度使用嗓音、避免室內太乾燥、多運動(研究發現一週運動大於三次,可以降低沙啞的機率)。

    問:哪些事情會傷害嗓音呢?
    答:抽菸、二手菸、過度使用或大叫、習慣性清喉嚨、咳嗽、喝酒、過度飲用咖啡(讓喉嚨分泌物變乾、變黏)、服用造成粘膜乾燥的藥物。


    參考資料

    •Stachler RJ, Francis DO, Schwartz SR, Damask CC, Digoy GP, Krouse HJ, McCoy SJ, Ouellette DR, Patel RR, Reavis CCW, Smith LJ, Smith M, Strode SW, Woo P, Nnacheta LC. Clinical Practice Guideline: Hoarseness (Dysphonia) (Update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2018 Mar;158(1_suppl):S1-S42.


    •Chandrasekhar SS, Randolph GW, Seidman MD, et al. Clinical practice guideline: improving voice outcomes after thyroid surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;148:S1-S37.

    •Ferreira LP, de Oliveira Latorre MD, Pinto Giannini SP, et al. Influence of abusive vocal habits, hydration, mastication, and sleep in the occurrence of vocal symptoms in teachers. J Voice. 2010;24:86-92.

    •Yiu EM, Chan RM. Effect of hydration and vocal rest on the vocal fatigue in amateur karaoke singers. J Voice. 2003;17:216-227.

    •Assuncao AA, de Medeiros MA, Barreto SM, et al. Does regular physical activity reduce the risk of dysphonia? Prev Med. 2009;49:487-489

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