• 2018年6月3日 星期日

    治療心房顫動,預防腦中風!


    預防中風的第一步,找出危險因子

    鍾太太聽了我的解釋,心中若有所思,轉頭和鍾先生交換眼神後,緩緩地說:「好吧!我的心悸好一陣子,再拖下去不是辦法,住院檢查一下也好。」

    「對呀!妳就好好休息幾天做個檢查,這樣我比較放心,如果這次我剛好不在身邊,那還得了。」鍾先生彎下腰來,扶著太太的肩膀,接著轉頭問我,「那住院後會做哪一些檢查?須不須要現在就開始治療呢?」

    「住院的第一件事,是儘可能找出鍾太太身上的『中風的危險因子』,再針對每一個危險因子,來訂出治療計畫。」一旁的護理師拿著一顆100毫克的阿斯匹靈給鍾太太服用,並幫她打上生理食鹽水點滴。

    「在急診,先服用阿斯匹靈來預防血栓,生理食鹽水的點滴不只是補充水分,在治療及預防急性中風上,是有實證基礎的標準治療。」聽我解釋之後,原本一臉疑惑的鍾先生,看著點滴並點了點頭,


    心房顫動是很重要的危險因子

    「對了,醫師你之前提到她有『心房顫動』,這有沒有影響?」鍾先生很快問到重點,「我看過的文章提到,心律不整也會造成中風,沒想到真的遇到了。」

    翻到病歷中放著心電圖的那一頁,我拿給鍾先生看,「有心房顫動的病人,發生『暫時性腦缺血』或是『腦中風』的風險,是正常人的五倍以上,是很危險的心律不整,需要用藥物來預防。」

    「是剛剛那顆阿斯匹靈嗎?」鍾先生問到。

    阿斯匹靈是『抗血小板』的藥,仍是急性期預防缺血性腦中風的首選。但是長期而言,要預防心房顫動的中風,主要還是使用『抗凝血劑』。」我看鍾先生的醫學知識頗有基礎,便進一步解釋,「等到住院完整評估,血壓也控制穩定後,就會開始使用。」

    「你平時一定常常吸收醫學知識,所以能問出一針見血的問題。」我闔上病歷接著說:「醫師說病人照做的時代已經過去,花點時間盡可能跟兩位解釋。」


    面對心房顫動,你應該知道的基本概念

    「心房顫動」是最常見的心律不整之一,隨年齡越大發生率越高。導致心房顫動的常見病因包括:高血壓缺血性心臟病瓣膜性心臟病甲狀腺亢進慢性阻塞性肺病睡眠呼吸中止症及肥胖症。有上述慢性疾病在身的人,要提高警覺。


    經常發生的症狀包括:心悸、胸悶、呼吸喘、頭暈甚至暈厥。不過有一大部分的患者,平時並沒有症狀,所以不容易發現。

    唯一可以警覺的症狀,就是摸脈搏時,偶而出現無法預測的「不規則的脈搏亂跳」,這必須自己經常注意。

    持續型的心房顫動可以靠一般心電圖診斷;偶發型的心房顫動就必須靠攜帶式的24小時心電圖才有機會偵測到。


    治療心房顫動,用抗凝血劑來預防中風

    心房顫動是心臟不規則地亂跳,亂跳的心臟容易產生「紅血栓」(紅血栓與白血栓的不同,解釋在另一篇文章《好好的血管,為什麼會阻塞?》中)。

    紅血栓的形成,是以「凝血因子」與紅血球為主體,因此用「抗凝血劑」來預防血栓的效果較好,實證研究上也證實如此。

    適當地使用「抗凝血劑」來治療心房顫動,可以有效地降低 64%的中風風險,並減少 26%的死亡發生率

    另外,根據實證研究,同時符合以下所有條件的人,屬於「低風險族群」,因為產生血栓的風險相對低很多,即使發現了心房顫動,也可以選擇不使用抗凝血劑(不治療,或是用抗血小板劑替代,如:阿斯匹靈):

    ○ 小於65歲

     沒有心臟病、高血壓、糖尿病。

     沒有發生過任何血管阻塞的疾病,如:暫時性腦缺血、中風或心肌梗塞等。

    除此之外,建議使用抗凝血劑治療來預防中風


    減少出血風險,使用抗凝血劑應注意的七大事項

    腦出血是使用抗凝血劑最嚴重的併發症。根據統計,使用抗凝血劑時,每年的腦出血發生率是 0.3%~0.6%;但是如果不使用抗凝血劑治療,心房顫動的病人每年發生缺血性腦中風的機會約是 4%,約是十倍的機會,而且心房顫動所造成的中風,通常比較嚴重,以大中風為主。

    近年來,陸續有四種「新一代的抗凝血劑」在台灣上市,比起傳統的抗凝血劑 – 華法林(Warfarin),預防中風的效果相當,但是腦出血的風險卻明顯下降,也不需要經常抽血來監測凝血功能,是心房顫動患者的一大福音。

    ◆ Dabigatran (Pradaxa)

     Edoxaban (Lixiana)

     Apixaban (Eliquis)

     Rivaroxaban (Xarelto)

    但是,使用上有一定的規範與時機,而且各有其優缺點,細節請與醫師討論。

    針對心房顫動的患者,使用抗凝血劑來預防缺血性腦中風,是利大於弊的,但是無論是用傳統的抗凝血劑,或是用新一代的抗凝血劑,都應注意下列七大事項,可以明顯減少出血的併發症發生

    ★ 應該避免喝酒

     積極預防跌倒

     定期監控肝、腎功能

     維持穩定正常的血壓(建議控制在 130/80毫米汞柱以下)

     規律服藥,以避免藥效的起伏

     減少併用其他抗血栓的中西藥

     各科就醫時,請事先提醒醫師。

    如果評估之後,使用抗凝血劑的出血風險仍然很高,則建議再與醫師討論替代的治療方法。









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