• 2018年6月6日 星期三

    家長必備知識 – 急性中耳炎(懶人包)


    半夜,安靜的急診室,突然一爸爸抱著哭泣的孩子出現,「他半夜突然耳朵劇痛到哭醒,完全睡不著」,爸爸憂心的這麼告訴檢傷的護理師,如此的情景是兒科急診十分常見的畫面。

    「會是中耳炎引起的嗎?」爸爸問醫師。


    急性中耳炎(acute otitis media )是引起兒童耳朵痛常見的原因之一,這種痛通常都蠻劇烈的、而且通常躺著時會加劇。但其他如外耳道發炎、異物或耳屎堵塞、耳道的異位性皮膚炎或中耳積水也都可能引起耳朵疼痛。

    另一個常見的疑惑是「耳膜紅紅的」就是「中耳炎」嗎?其實小朋友只要高燒、哭鬧、情緒激動,都會耳膜充血看起來紅紅的。

    所以,要如何才能正確診斷中耳炎呢?根據2013年美國兒科醫學會出版的兒童中耳炎指引,診斷中耳炎的黃金標準是「耳膜鼓脹」,若是中度到嚴重程度的耳膜鼓脹或新發生的耳漏(排除外耳炎後)可直接診斷為急性中耳炎;輕微程度的耳膜鼓脹加上有耳朵痛或耳膜很紅也可診斷急性中耳炎。並且強調,若沒有「中耳積液」,是不應診斷為中耳炎的。所以看完上述,我們應該知道若只有「耳朵痛」或「耳膜紅紅的」,不等於就是得到中耳炎囉!


    說到底,診斷中耳炎必須藉由醫師使用耳鏡來判斷,那家長在家裡應該注意哪些症狀,當孩子有那些症狀我們應該懷疑他是否有中耳發炎呢? 一般來說,中耳炎的症狀包括耳痛、耳漏、高燒,還不會說話的幼兒會以哭鬧不安、睡不好、吃不好、抓耳朵來表現。


    時常被父母問到,游泳導致耳朵進水是不是造成中耳炎的原因其實,我們耳朵的構造分為外耳、中耳及內耳。

    外耳和中耳之間就是耳膜(又稱鼓膜),鼓膜之外就是外耳,由耳殼和外耳道組成;而鼓膜之內就是中耳,由三塊聽小骨組成的一個空間。再往內一點則是內耳,包含了前庭、耳蝸以及半規管,負責掌管我們的聽覺以及平衡感。

    在鼓膜正常狀況下,不會有空氣穿過外耳和中耳,泳池的水頂多也只會進入外耳道,而不會影響到中耳的空間


    中耳炎引起的原因,除了中耳腔,另外要介紹的重要構造就是「耳咽管」。耳咽管是一個連接中耳腔和鼻咽的一條細細的管子,可以把它想像成是一條隧道。

    耳咽管主要有三個功能:

    1. 平衡鼓膜內、外側的耳壓

    2. 使鼻咽的分泌物不會逆流進中耳腔

    3. 排出中耳腔的積液

    孩子的耳咽管尚未發育完成,與成人的相比,兒童的耳咽管較短、鬆垮、且走向較水平。所以,一旦孩子感冒或是長期過敏,帶有細菌或病毒的鼻咽分泌物會比成人容易經由耳咽管進入中耳空間,導致中耳腔的發炎。因此有時候我們會稱中耳炎是一個小孩子的病,因為成人比較少感冒、耳咽管也較垂直、長、有彈性,因此中耳炎在大小孩和成人是相對少見的。

    中耳炎常發生在一般感冒之後,原因是造成感冒的病毒同時也讓耳咽管發炎、功能受損,使得中耳腔呈負壓,會讓鼻咽一些帶有病毒、細菌的分泌物流進中耳,造成發炎。細菌和病毒都可以是中耳炎的致病菌,科學家用中耳積液培養發現約三分之二的中耳炎是細菌和病毒共同感染造成的、三分之一是細菌造成的、而不到5%則是單獨由病毒引起的。

    最常造成中耳炎的前三名的細菌是肺炎鏈球菌(Streptococcus pneumonia)、非b型嗜血桿菌nontypeable Haemophilus influenza和卡他莫拉菌Moraxella catarrhalis。自從肺炎鏈球菌疫苗問世及普遍施打之後,肺炎鏈球菌有減少的趨勢。


    抗生素是治療中耳炎的其中一環,但並不是全部。中耳炎的治療還包括了很重要的「止痛」和「後續追蹤」,追蹤的重點是觀察發燒、耳痛和耳膜的變化是否改善。

    「痛」通常是最不舒服的症狀,幸運的是,使用常見的退燒止痛藥 acetaminophen或ibuprofen,大多可以緩解。若您的孩子是兩歲以下,那使用抗生素治療的機會比較大,若是兩歲以上,則可經過和醫師討論後決定是否使用。根據耳痛的程度、時間是否超過兩天、超過39度的高燒或居住偏遠地區就醫困難者,若屬於這些狀況,醫師通常也會使用抗生素來治療。

    家長須注意孩子在使用抗生素後二到三天原本的症狀是否有改善,例如高燒是否減退、耳痛是否改善,通常醫師也會在這時間點約回診追蹤。一個完整的中耳炎療程是5到10天,同樣也是根據不同狀況決定使用時間的長短。


    若中耳炎時常復發,會考慮在孩子的耳膜上放置一中耳通氣管,目前的建議是若半年內有三次急性中耳炎,或,一年內有四次急性中耳炎且最近一次發生在近六個月以內,則建議放置中耳通氣管。

    中耳通氣管需要由耳鼻喉科醫師置放,在鼓膜上切開一個小洞、放一根通氣管即可。反覆性的急性中耳炎只是放置中耳通氣管的其中一個適應症,其他與中耳積水相關的適應症不在這次的討論範圍。


    由於中耳炎是兒童感染症中少數需要使用到抗生素治療的狀況,雖然少見但有時也會演變成嚴重的併發症,像是耳膜破裂、急性乳突炎或顏面神經麻痺、迷走神經炎,因此疫苗的問世對孩童來說真是一大福音。孩童施打肺炎鏈球菌疫苗、及流感疫苗,皆可以預防得到中耳炎。肺炎鏈球菌疫苗施打後,可減少30%因肺炎鏈球菌造成的中耳炎、減少40%的中耳炎就診(這些是早期以7價肺炎鏈球菌疫苗為主的數據)。研究也發現,自從肺炎鏈球菌疫苗開始施打之後,因肺炎鏈球菌引起的中耳炎逐漸減少,顯示疫苗確實能給孩子足夠的保護力。流感疫苗目前已建議在六個月以上的孩童施打,過去統計約有三分之二得到流感的孩童會併發中耳炎,而施打流感疫苗可以減少30%到55%中耳炎的發生。

    目前研究已證實有許多方式可以預防中耳炎的發生,簡單又有效的方式包含前述的肺炎鏈球菌疫苗和流感疫苗,另外還有純母乳哺育至少六個月避免接觸香菸和二手菸都能降低中耳炎的發生。此外,改變生活方式,減少感冒的機會、良好控制孩子鼻子過敏的症狀、嬰幼兒用奶瓶餵奶要維持45度的角度、不要平躺、六個月大後減少或不要使用奶嘴,也都是能有效預防的方式喔!

    參考資料:
    Siddig S., Grainger J., “The diagnosis and management of acute otitis media: American Academy of Pediactircs Guidelines 2013.” Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2015 Aug;100(4):193-7 

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