• 2018年2月28日 星期三

    這種喉嚨痛,千萬不能等!急性會厭炎


    「醫師,這裡有一位 45 歲男性,喉嚨痛兩天,現在呼吸有點困難,請你們來看一下。」在趕往急診的路上,腦中已浮現幾個可能答案,這是耳鼻喉科醫師值班最不想遇到的棘手問題之一。

    到了現場,急診醫師打開幾分鐘前剛照好的病患頸部X光片,耳鼻喉科醫師一瞥畫面就看到患者喉嚨深處那個讓人心裡發寒的「那個讚」。

    患者柯先生表情痛苦、冷汗直流地坐在病床上,即使戴著氧氣面罩,仍感到呼吸費力,吸氣時發出一陣陣高頻的喘鳴聲。

    「醫生啊,我喉嚨好痛…東西都吞不下去…而且…今天開始發燒…呼吸也越來越喘…」

    耳鼻喉科醫師見狀,眉頭一皺,迅速地用內視鏡檢查了柯先生的喉嚨,果然看到令他擔憂的畫面。

    「你這個是急性會厭炎,而且,呼吸道已經被阻塞了一半以上,情況相當危急!建議需要插管保護呼吸道,若是插管插不進去,就要進行氣管切開手術。」

    聽到醫師這樣說明,柯先生和他妻兒才驚覺事態嚴重。拿到「病危通知單」的那一刻,他的老婆差點哭了出來。

    很快地,麻醉科醫師也來了。醫院內遇到這種「困難插管」的患者,得靠有經驗的麻醉科醫師,利用特殊器械進行插管。此時,耳鼻喉科醫師通常也會在一旁,全副武裝待命,當所有插管方式都失敗時,就需要執行救命的最後一招「氣切」。

    幸好,在經過一番努力後,終於幫柯先生從鼻子放入氣管內管。過程雖然難熬,但至少呼吸順暢了。之後,他被轉到加護病房進行後續治療。


    什麼是會厭?為何會厭發炎這麼可怕?

    「會厭」是喉嚨裡的一片軟骨,位於舌頭後方深處,正常情況下是薄片狀,從上方看像片葉子。它有一個重要的功能,就是當我們吞嚥時,往後蓋住氣管入口,防止食物跑到呼吸道造成嗆到或窒息。

    會厭的功能

    當這片薄薄的軟骨因為某些原因腫起來時,因為它就位在氣管上方,很容易阻塞呼吸道,造成呼吸困難。若是會厭太腫而佔據了氣管入口以上的空間,會讓插管變得困難、甚至失敗,威脅到生命。

    關於這個疾病,較為貼切的名稱應該為「急性聲門上炎」(Acute supraglottitis)。聲門就是聲帶附近的氣管入口,在這上方除了會厭軟骨外,還有其他構造(如杓狀軟骨、咽喉黏膜…等等),這些構造都有可能發炎腫脹,造成喉嚨痛或呼吸困難。不過,還是以急性會厭炎的名氣最為響亮,也最為常見。


    為什麼會厭會發炎?

    大人和小孩都可能發生急性會厭炎。造成急性會厭發炎的原因中,最常見的是細菌感染。其他包括過敏反應、電療過後水腫…等,也會造成會厭發炎。

    有許多細菌會引起急性會厭炎,過去以B型嗜血性流行感冒桿菌(Haemophilus influenza type B)這隻最惡名昭彰也最常見,其他細菌還包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌…等等。

    不過,自從開始施打B型嗜血性流行感冒桿菌的疫苗後,小孩發生急性會厭炎的機會已下降許多,目前以 6 到 12 歲的小孩較常見。大人的急性會厭炎則維持一定的發生率。國外的報告提到,急性會厭炎好發於 40 到 50 歲的成人,以男性較多。可怕的是,大約每一百位急性會厭炎的成人當中,就有一位會嚴重致死!所以,千萬不能輕忽這個疾病。


    急性會厭炎會出現什麼症狀?

    大多數急性會厭炎的成人患者,會有喉嚨痛、吞嚥疼痛的症狀,此外還可能出現口水難以吞下、發燒、聲音沙啞、呼吸喘等。柯先生是較為嚴重的一個案例,這是因為有時會厭炎會快速進展,幾個小時內就造成呼吸道阻塞,影響呼吸。

    相較於大人,小孩由於仍在發育階段,喉部空間較小,容易被腫大的會厭阻塞,產生呼吸困難。需要注意的是,小孩由於不像大人一樣可以清楚表達,只能用其他方式表達,最典型的是身體會呈現「三腳架」的姿勢(Tripod position),也就是雙手向下支撐讓身體向前傾、頭抬高、嘴巴打開、舌頭伸出,這是為了讓狹窄的呼吸道可以稍微通暢。此外,小孩的表情也會顯得焦慮。



    哪些人病情會比較嚴重?

    由於這個疾病可能快速進展而威脅生命,所以許多醫師都很好奇哪些人的病情會比較嚴重,需要特別注意?

    國外研究發現,許多急性會厭炎的患者,本身就同時有糖尿病、心血管疾病、呼吸道疾病、感染疾病…等其他問題。日本的研究則提到,年長者、男性、肥胖、糖尿病、肺炎或會厭軟骨有囊腫的人,病情可能會較為嚴重,需要特別留意,以及更積極追蹤呼吸道阻塞的狀況。


    醫師會做什麼檢查?

    確認喉嚨痛是否是因會厭發炎引起,還是眼見為憑最準確。不過若會厭腫脹已造成呼吸道部分阻塞,此時用壓舌板檢查可能會引發嘔吐反射,甚至發生喉部痙攣而有呼吸道完全阻塞的風險。

    有鑑於此,有經驗的耳鼻喉科醫師會利用經鼻內視鏡來觀察會厭軟骨,這樣一來,除了可以降低檢查的危險,也能排除是否同時有其他問題,例如深頸部感染、異物、腫瘤…等等。

    此外,頸部側面的X光檢查也能幫助診斷。典型的X光表現是在喉嚨發現一個像大拇指的影像(thumb sign),看起來像是比個「讚」,但醫師看到這個影像,可一點也不覺得讚啊!



    急性會厭炎要怎麼治療?

    由於急性會厭炎的病程可能瞬息萬變,一般會建議住院觀察。由於大部分為細菌感染,需要靜脈注射抗生素。因為喉嚨痛食慾不佳,可能需要點滴補充水分。視情況給予類固醇注射以及吸入性藥物治療,可以幫助會厭消腫,加速恢復。

    住院另一個重要目的,就是患者若隨時有呼吸狀況改變,能利用血氧濃度監測儀以及內視鏡即時偵測,並立即處理,例如氣管內插管或是氣管切開術,以確保呼吸道暢通。

    有部分會厭炎會形成膿瘍,使得會厭像顆水球般,若嚴重影響到呼吸道通暢,可考慮在全身麻醉下,利用喉直達鏡進行膿瘍切開引流手術,幫助消腫,並預防復發。

    經過藥物治療後,若會厭已恢復或接近正常時,可換成口服抗生素出院。大部分經過適當處理的急性會厭炎,都能順利痊癒,但還是要密切注意症狀是否有復發之情形,一旦任何有異狀,務必要儘早回診檢查。


    千萬別小看喉嚨痛

    柯先生經過住院觀察和藥物治療,兩天後經內視鏡檢查,會厭軟骨已經消腫,回復到正常的薄片狀。氣管內管順利地拔除,轉回普通病房觀察五天後,狀況穩定,總算出院回家。

    有了這次永生難忘的「病危」經驗,柯先生除了慶幸自己像是重獲新生之外,也成為最佳「喉嚨痛衛教師」,以自身經歷,告誡身邊的親朋好友們:「這種喉嚨痛,千萬不能等!」


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    參考資料:
    ● Shah RK, Stocks C. Epiglottitis in the United States: national trends, variances, prognosis, and management. Laryngoscope. 2010 Jun;120(6):1256-62.
    ● Bizaki AJ, Numminen J, Vasama JP, Laranne J, Rautiainen M. Acute supraglottitis in adults in Finland: review and analysis of 308 cases. Laryngoscope. 2011 Oct;121(10):2107-13.
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    ● Shapira Galitz Y, Shoffel-Havakuk H, Cohen O, Halperin D, Lahav Y. Adult acute supraglottitis: Analysis of 358 patients for predictors of airway intervention. Laryngoscope. 2017 Sep;127(9):2106-2112.

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