• 2017年7月24日 星期一

    驗出尿蛋白,就是腎臟病嗎?腎臟科醫師來解答


    尿尿有泡泡,是腎臟科門診常常被詢問到的問題之一,許多人因為注意到自己的尿液有泡泡而擔心自己患有腎臟病而前來求診。

    泡泡尿會認為有腎臟病並不是現代人才會有的疑問喔!

    早在希臘時代,被稱為「醫學之父」的希波克拉底(Hippocrates , 西元前460-370)就提出尿液表面出現泡泡和腎臟病及慢性疾病有關聯,中世紀的哲學及醫學家伊本·西那(Avicenna,西元980-1037)所著的醫典(The Canon of Medicine)中詳細描述了觀察尿液泡泡的特性(顏色、大小、數目、消散的速度等),可見關心尿中有泡泡是自古以來的大哉問。


    尿中有泡泡是物理現象

    小孩淘氣時都喜歡玩這個把戲,對著飲料杯的吸管吹氣,吹出一堆泡泡後就開心的不得了。想像一下,面前擺著一杯牛奶和白開水,兩杯都插著吸管,開始對兩杯的吸管慢慢吹氣,哪一杯比較容易有泡泡產生?答案很顯然是牛奶這一杯會有泡泡。那為什麼有溶質的液體會容易吹出泡泡,是因為溶質的存在改變液體的表面張力,當有空氣進入時,就容易出現泡泡了!


    尿液中的成份有很多

    腎臟是身體中排泄的器官,腎臟產生的尿含有許多代謝產物,其中最大宗的成份是含氮廢物,這是蛋白質代謝後的產物。除了含氮廢物外,還有許多的電解質、色素、毒素等。

    因此,尿尿產生泡泡是很常見的現象,產生泡泡的多寡也和許多因素有關。

    • 早上第一泡尿比較容易有泡泡(因為睡覺沒喝水,早晨尿會較濃)

    • 站著尿尿比坐著尿尿容易有泡泡(站著尿的衝擊大較大,所以因泡泡尿的問題來求治的男生較多)

    • 尿的速度比較快的比較容易有泡泡(尿速度快,衝擊力也大!)


    泡泡尿不等於有尿蛋白,但…

    前面提到,尿中有許多成份是正常身體代體的產物,但若是尿中出現了「不應該」出現的成份,這時就代表身體或是腎臟出現警訊了。所以尿中有泡泡雖然是正常的現象,但我們要發掘的是「有問題」的泡泡尿。

    那腎臟科醫師最關心的「不應該」出現的成份是什麼?是尿中的「蛋白質」,蛋白質不應該大量出現在尿中,若蛋白質出現的量超過一定數,我們就稱為有「尿蛋白」。當尿中有蛋白質時,會讓尿變的比較「黏稠」,對尿的表面張力改變會很明顯,這時泡泡尿會更容易產生。

    簡單說,泡泡尿不等於有尿蛋白,但有尿蛋白很容易有泡泡尿!


    那我要怎麼區分哪一種泡泡尿是有問題的?

    區分的要訣有二,一是耐心 ,二是泡泡的特性。

    首先,請有耐心,給你剛剛解完的小便一些時間,不要馬上沖掉。請給它存留至少 5到 10分鐘的時間,正常泡泡尿的泡泡會逐漸消失,一般過 5分鐘後就消失大半以上。

    以下來做個示範…



    所以,分辨 泡泡尿的第一要訣 ,先要有耐心!

    區分的的第二要訣,觀察泡泡的特性。正常的泡泡尿,泡泡較大顆。有明顯尿蛋白的泡泡尿,泡泡較小顆。有人會用倒啤酒時的上面小泡泡來形容之(這樣的形容會減少你喝啤酒的慾望嗎?笑)。

    總結,有尿蛋白的泡泡尿有兩個特性,一是不易消散,二是小泡泡。


    心中有疑慮,到醫療院所做檢查最心安!

    研究指出,因為泡泡尿來求診而最後被診斷有尿蛋白的比例只有兩成左右[1],這比例雖不高,但凡事總是有盲點與灰色地帶。在「輕微」尿蛋白時,小泡泡並不會這麼明顯,泡泡放久一點仍是會漸漸散去,但是「輕微尿蛋白」就是代表腎臟有受損了,在腎臟病的治療中(特別是糖尿病腎病變,請參閱:你有糖尿病嗎?),早期發現尿蛋白若能早期介入治療,是可以改善腎臟病的預後的!

    因此,只要你心中對你的「泡泡尿」是有疑慮的,經過分辨泡泡尿兩個要訣後心中還是不放心,仍建議來醫療院所做個快速的尿液檢查,就可以解除你心中的疑慮了。至於尿液檢查有哪些方式可以驗,咱們繼續看下去!


    有哪些方式可以檢驗尿蛋白?

    「尿蛋白」是腎臟科醫師很注重的指標之一,檢測尿蛋白有幾個好處:

    1. 早期偵測腎臟病的發生

    2. 反應當下腎臟病的嚴重度

    3. 預測腎臟病的預後

    尿蛋白的功能這麼多,所以在腎臟科門診很常檢驗尿蛋白這項檢查,但尿蛋白的檢測方式有好幾種,需要每一種都驗嗎?每一種檢驗方式有何優缺點?讓我慢慢道來。


    依照收集的方式可分為兩大類

    第一類:需收集一段時間。

    • 收集 24小時尿液,計算尿蛋白總量。(其實不一定要 24小時,端看不同的臨床目的會指定不同的時間區間,但最常執行的是收集一整天 24小時)

    這是最準確的檢測方法,但也最麻煩。除了一整天的小便要滴水不漏的收集完全才不會造成數據的失真,還會一整天被「尿液收集桶」給綁住無法到處趴趴走,而且收集期間都需存於冰箱冷藏!所以這項檢查大多在住院期間施行,在門診時很少施行這項檢查。

    第二類:單一次收集,又可分為兩種檢驗法:

    1. 尿蛋白檢測試紙

    2. 計算尿液中蛋白質或白蛋白與肌酸酐的比值

    這兩種檢驗法的優缺點是什麼呢?


    第二類之第一種:使用尿蛋白檢測試紙

    這是最常見的檢測方法,因為很方便又很快速。方便,隨時尿一泡尿就可以;快速,結果很快就可以知道。不同於驗孕試紙只能告訴你一條線(沒中獎)和兩條線(中獎了)兩種結果,尿蛋白檢測試紙的結果除了能告訴你有或沒有尿蛋白外,還能粗略的告訴你尿蛋白的多寡。

    雖然尿蛋白檢測試紙是個又方便又快速的檢查,在一般的成人健檢中它佔有重要的角色,但其實它有幾個缺點:

    1. 尿蛋白濃度的判讀,會因為收集到的尿是「濃尿」還是「淡尿」而有很大的解讀差異。

    2. 尿蛋白檢測試紙是檢測尿中的白蛋白(urine albumin),現代醫學發現尿中的微量白蛋白尿,也能反應疾病的預後,但是尿蛋白檢測試紙對於微量白蛋白尿是檢測不出來的。

    3. 尿中的白蛋白佔尿中的蛋白質比例約20~50%不等,所以若引起尿蛋白的疾病並不是以「白蛋白」這個成份為大宗時,會誤判或低估其嚴重程度。

    這三點都可以寫出長篇大論,之後有機會的話再用專文來為大家解說。臨床上為了解決這三點缺點,而有了下一種檢驗方式。


    第二類之第二種:計算尿液中蛋白質或白蛋白與肌酸酐的比值

    這也是用「一次性」的尿液的檢查方式來檢查,所以對病人而言仍然是很方便的。但這和尿蛋白檢測試紙有什麼不一樣呢?不一樣的地方在於它的檢驗方式是「直接」去量測尿中的兩個成份:蛋白質(或白蛋白)和肌酸酐。依照臨床或病情需要,有時會看尿中的「蛋白質」,有時會看尿中的「白蛋白」。數值驗出來後,用這兩個數據相除後就可以得到結果,計算公式如下:

    尿液蛋白質與尿液肌酸酐比值=尿中蛋白質濃度/尿液肌酸酐濃度

    尿液白蛋白與尿液肌酸酐比值=尿中白蛋白濃度/尿液肌酸酐濃度

    這種檢測的目的在於要解決前述尿蛋白檢測試紙的第一個缺點,它利用尿中的另一個物質來反應這一泡尿是「濃」還是「淡」,而目前公認選用的這個物質就是「尿液肌酸酐(Creatinine)」,因為尿液肌酸酐是從體內分泌到尿中的物質中相當穩定的一個成份。公式代表的意義為尿中排出 1公克的肌酸酐時,同時排出的尿蛋白數量,研究者發現這數值和收集 24小時的尿蛋白數據相當!

    雖然這種檢測方法的快速性輸給尿蛋白檢測試紙,民眾也無法自行檢測,但因為這種檢測方法很方便(單一次尿液),且有準確的數據結果(相當於 24小時尿蛋白總量)。因為有以上種種的好處,這項檢測尿蛋白的方式在腎臟科門診常常在做喔!

    難道它沒有缺點嗎?當然還是有,像是病人尿蛋白量「很大」時(例如腎臟症候群時的大量尿蛋白),用此比值方式檢驗的值和真正的 24小時值會有較大差異。萬事萬物不會是完美的,雖然有一些小缺點,但在一般的臨床應用上已經足以幫病人分辦尿蛋白的嚴重程度了!


    我該用哪一種檢查呢?

    這是個很好的問題,依照不同的臨床情境會有不同的選擇。尿蛋白檢測試紙雖然有缺點,但因為很方便很快速,目前仍是一般體檢或篩檢時最常見的選擇。那什麼時候要換其它的方式來驗呢?接下來舉個經常在門診碰到的情境來解釋。

    52歲的陳先生,平常身體都很健康,最近聽說四十歲以上可每三年免費做一次成人健檢,陳先生便於日前完成了成人健檢。健檢報告最近寄到陳先生家裡,有一項尿液尿蛋白的檢驗報告是「1+」,他很擔心自己的腎臟出了問題,因此掛了腎臟科門診。


    腎臟科門診常常碰到的例子…

    在腎臟科門診中,有三個問題經常被問:腰痛、水腫、尿蛋白。

    尿蛋白的問題又可分成兩種,第一種是肉眼被觀察到的異狀,也是泡泡尿。第二種問題就是健康檢查驗到有尿蛋白。

    因為已經在檢查中驗到有尿蛋白,此時病人擔心的程度會較高,有時男性還會擔心自己是不是有腎虧…


    先說結論

    1. 健康檢查時,尿蛋白試紙檢測驗結果為微量 (+/-)時,您有異常尿蛋白的機會「較低」。

    2. 健康檢查時,尿蛋白試紙檢測驗結果為 1+時,您有異常尿蛋白的機會「較高」,但仍有機會是「正常」的。

    3. 健康檢查時,尿蛋白試紙檢測驗結果為 2+或 3+,盡快到腎臟科門診確認尿蛋白的量,及探尋尿蛋白的原因!

    4. 尿蛋白的診斷不能「只看一次」的檢驗就下診斷,要三次檢驗中有兩次有尿蛋白才可以診斷。只要健康檢查時尿蛋白報告有異常,建議 3至 6個月內到醫療院所再驗一次。


    尿蛋白試紙結果判讀


    尿的濃淡會明顯影響最終的尿蛋白診斷

    用尿蛋白檢測試紙來檢驗尿蛋白很方便很快速,但缺點是『尿蛋白濃度的判讀,會因為收集到的尿是「濃尿」還是「淡尿」而有很大的解讀差異。』那這差異會有什麼影響呢?

    臨床上,我們多用尿比重(urine specific gravity)來代表這一泡尿的濃淡,尿比重的數值範圍為1.000 ~ 1.030,數字越大代表尿越濃。在韓國的一篇研究中[2],採用了合併尿比重的方法來輔助診斷孕婦是否有超標的尿蛋白。在研究中可發現,一樣的尿蛋白檢測試紙結果,在濃尿(高尿比重)的組別被診斷超標的尿蛋白的比例是比較低的,在淡尿(低尿比重)的組別被診斷超標的尿蛋白的比例是比較高的。

    您還記得當初健康檢查時,是否嚴格禁食禁水?尿出來的尿偏濃嗎?


    健康檢查前禁食禁水會讓尿液濃縮

    許多人常常在健檢前被告知要空腹禁食,連水都不能喝。有的檢查不用禁食,有的檢查要禁食不用禁水,有的檢查要禁食禁水,不止檢查者搞不清楚,醫療人員自己本身有時也會搞混,所以往往會變成以為所有的檢查都需要「禁食禁水」,因為這樣的指令是最明確最方便的。

    人體本來就會從尿液排出一點點正常量的蛋白質,而「禁食禁水」的後果就是檢查者的尿液濃度會提高許多(尿濃縮),導致一點點的尿蛋白但因為尿濃縮的關係,放大其尿蛋白濃度的相對值,這時候用尿蛋白試紙檢測驗可能就會驗出異常值。

    上述的概念,用個簡單示意圖來解釋:
    因此,若您在健康檢查時被要求要禁食禁水,則您尿液檢驗時的尿會是偏濃的,這會讓許多人正常範圍的尿蛋白會被放大,而得到可能是異常的結果(學術術語:偽陽性)。


    尿蛋白檢測試紙的結果該怎麼解讀?

    這裡我選用一篇澳洲的研究[3]。雖然這篇研究沒有考慮到尿比重,但研究結果卻很有意思。這篇研究依照尿蛋白檢測試紙報告的結果分為兩個組別,一組的尿液測試結果是正常或微量(+/-),一組是包含1+以上的結果。這篇研究選用「尿液中白蛋白與肌酸酐的比值」來確認實驗者是否有真正尿蛋白。簡易的結果表格如下:



    在尿液測試結果是正常或微量(+/-)的組別,最後驗出有異常的白蛋白尿的比例是 3%,而在 1+ 以上的組別,最後驗出有異常的白蛋白尿的比例是 47%。研究報告並未再細分 1+ / 2+ / 3+不同檢驗值的結果,但這份報告提供了兩個很重要的資訊,第一個是驗出正常或微量(+/-)的,絕大多數人再驗一次會是落在正常白蛋白尿的範圍內。第二個資訊是,就算尿液試紙驗出異常值,仍有機會是落在正常尿蛋白的範圍內!

    所以,尿液試紙驗到異常的蛋白質時先不要緊張。我把以上資料再加上臨床經驗,這樣可以把健康檢查的尿蛋白異常值報告分為三種情況來解讀:

    (1) 健康檢查尿蛋白檢測試紙報告:微量(+/-) 

    您有異常的白蛋白尿的機會「較低」,雖然機會偏低但仍建議換另一種尿液檢驗方式來確認是否有尿蛋白的超標。

    (2) 健康檢查尿蛋白檢測試紙報告:1+ 

    您有異常的白蛋白尿的機會「較高」,但仍有機會是「正常」的,建議換另一種尿液檢驗方式來確認是否有尿蛋白的超標。

    (3) 健康檢查尿蛋白檢測試紙報告:2+ 或 3+

    您有「非常高」的機會有異常的尿蛋白,應儘快到醫療院所看腎臟科門診。此時的重點有兩個:一是計算是尿蛋白量的多寡,二是探尋可能的尿蛋白原因並治療。


    尿蛋白的診斷不能單看一次報告

    尿蛋白的原因很多,在發炎結石、感染時都有可能會驗出有尿蛋白。因此尿蛋白的診斷,要在三次檢驗中有兩次有異常值才能診斷,所以只要任何時候有驗到尿蛋白的異常報告,建議 3至 6個月內到醫療院所再驗一次。


    陳先生重新再驗一次後…

    回到剛剛提到的陳先生,重新再驗一次「尿液蛋白與尿液肌酸酐比值」的檢查,報告是 115 mg/g(正常值 < 150 mg/g),其尿蛋白的量是在正常範圍內。聽聞這報告後,陳先生就放心了,但仍建議陳先生繼續施行定期成人健康檢查,以他目前的年齡,每三年都可以免費做一次,這是國家提供的福利喔!

    總結(再復習一次)

    1. 健康檢查時,尿蛋白試紙檢測驗結果為微量 (+/-) 時,您有異常尿蛋白的機會「較低」。

    2. 健康檢查時,尿蛋白試紙檢測驗結果為 1+  時,您有異常尿蛋白的機會「較高」,但仍有機會是「正常」的。

    3. 健康檢查時,尿蛋白試紙檢測驗結果為 2+ 或 3+,盡快到腎臟科門診確認尿蛋白的量,及探尋尿蛋白的原因!

    4. 尿蛋白的診斷不能「只看一次」的檢驗就下診斷,要三次檢驗中有兩次有尿蛋白才可以診斷。只要健康檢查時尿蛋白報告有異常,建議 3至 6個月內到醫療院所再驗一次。

    參考資料:
    1. Kang KK et al. Clinical significance of subjective foamy urine. Chonnam Med J. 2012;48(3):164-8. 
    2. Makihara N et al. A dipstick test combined with urine specific gravity improved the accuracy of proteinuria determination in pregnancy screening. Kobe J Med Sci. 2011 Jan 21;56(4):E165-72  
    3. White SL et al. Diagnostic accuracy of urine dipsticks for detection of albuminuria in the general community. Am J Kidney Dis. 2011;58(1):19-28  

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