早期食道癌定期檢查:誰該做,怎麼做?

by | 12 月 19, 2018



最近接連有公眾人物罹患食道癌不幸離世,門診主訴 “喉嚨卡卡“ 要求檢查的患者隨之大增。雖然這種「名人效應」可以在短時間內喚起大眾對特定疾病的重視,但往往大家的思維會僅僅停留在一次性的篩檢(screening),覺得自己檢查後沒事就一切 OK,那在新聞熱度退去以後,世界還是回到原來的樣子。

事實上,大多數來檢查的患者終其一生都不會被食道癌找上;反過來說,真正的高危險群反而未必願意受檢,或者配合隨後的定期追蹤。要減少食道癌的危害,除了避免危險因子,有另外一個重點就是找出真正的高危險群,並且安排確實有效的定期檢查(surveillance)。今天我們就來介紹:哪些人該接受定檢,以及最有效的檢查方式。




哪些人「未來」比較容易有食道癌?


最需要接受定期檢查的族群,就是長期使用菸酒檳榔、有口腔癌病史、或是巴瑞氏食道的患者。在台灣,九成左右的患者都是罹患和菸酒、檳榔相關的鱗狀細胞癌,很多同時也合併口腔癌。菸酒檳榔任一項長期都會刺激局部的黏膜產生癌變,用得越多機會也越高,可說是「菸酒穿腸過,毒在身上留」。


雖然開始檢查的年齡還沒有定論,但針對有長期抽菸、飲酒較多以及嚼檳榔的族群,每年接受胃鏡檢查,配合光學跟染色法偵測早期病變,是減少食道癌影響重要的手段。當然戒掉這些習慣是一定的,不過即時戒除後,長期還是有風險產生病變;雙管齊下是最理想的。


剩下的一成,則是因為體質、肥胖合併胃食道逆流造成慢性上皮變化,也就是所謂巴瑞氏食道所產生的腺癌。這邊要特別強調,胃食道逆流很常見;但巴瑞氏食道跟體質有關,有逆流的人只有少數會產生巴瑞氏食道。


而且在台灣巴瑞氏食道患者一般比較輕微,流行病學研究也顯示後續產生癌變的機會相對歐美的白人低,大約每年不到百分之一。整體來說,巴瑞氏食道的患者值得在專門的內視鏡醫師門診追蹤,但胃食道逆流本身和食道癌的關係就沒有那麼直接了,擔心長期逆流產生食道癌大可不必,只需由專門的醫師診治即可。


至於像是喝熱湯熱茶等等,雖然從理論上可能造成食道上皮損傷,也有些研究發現相關性,但影響程度和菸酒檳榔相比可能就小多了,而且這屬於很容易避免或改善的習慣。最後報章媒體上提到的食道癌症狀,包括固體為主的漸進式吞嚥困難、體重減輕、容易嗆咳、貧血或腸胃出血等,都已經是相對後期的表現。當然有這些症狀出現,也必須盡早就醫接受進一步檢查。






什麼是最有效的定期檢查?


很多人都有概念,胃鏡是目前對食道癌最有效的檢查方式;但這個答案還不算滿分。為什麼呢?因為早期食道癌,在普通的內視鏡(胃鏡)下常常都是扁平的病灶,甚至連顏色都和正常黏膜相差無幾。根據過去的研究,純粹的白光要找出早期癌最多只有六成的把握;在真實世界中很可能遠低於這個數字。


要能有效的找出早期食道癌,需要專精的內視鏡醫師配合影像強化內視鏡(image enhanced endoscopy),包括光學模式和染色內視鏡等等的工具,才能把診斷效果最大化。下面的圖可以很清楚的看到,對於白光下難以辨認的鱗狀細胞癌,藉由濾掉長波的影像調整(隨廠商不同,模式稱為 NBI、BLI 或是 I-scan)可以看到異常的黏膜呈現褐色,就能針對這個地方做切片檢查達到準確的評估。


blank



左圖:白光下幾乎無法辨認病灶,右圖:在切換至窄頻光譜(NBI)之後,就可輕鬆看出病灶的位置,後續可以詳細診斷和切片。原始圖片來源:Nagami et al, Am J Gastroenterol 2014; 109:845–854


光學模式已經是新式內視鏡的標準配備,只需要一鍵就能切換,十分方便。但要發揮它最大的效果,還是需要檢查醫師的細心與專業:把食道沖洗乾淨,並且在退出時仔細觀察。另一方面,光學模式也有它的極限;在同樣有很多食道癌的日本,針對高危險群他們習慣會使用碘液染色來觀察。


碘液是稀釋到 1-3% 後,直接經過內視鏡噴灑在食道上;正常的食道黏膜會被碘液染成深褐色,但是有病變的區域不會被染上,就會呈現相對粉色、白色。對於較大(一公分以上)的粉色帶(不染帶),很可能就是早期癌變處;而較小的區域可能是發炎或是未來潛在的病變區。對於長期菸酒檳榔的族群,有時在噴灑後會看到多發的小片粉色帶,在這些患者除了治療主要病灶,更需要小心密切追蹤。


雖然碘液準確率很高,但因為需要特殊的準備、判讀需要專業加上噴灑後患會有暫時性的刺激感產生胸痛不適,所以只有專門篩檢早期癌的內視鏡單位,會針對高危險群使用來增加早期食道鱗狀癌的偵測率,一般的健檢或是檢查單位不一定會提供。您可以和您的醫師討論得到進一步的訊息。


雖然這段主要介紹早期鱗狀癌的觀察方式,但類似的原理同樣可以用在腺癌好發的巴瑞氏食道族群。在這些患者,光學模式的切換還是能帶來很大幫助;而染色的溶液則是用醋酸(一般的食用醋稀釋即可),配合隨機和針對性的切片,也能及早發現需要治療的病變。


blank



左圖:影像切換後顯示褐色帶,右圖:噴灑碘液後,正常黏膜會呈現深褐色,而病灶會呈現不染帶。左圖原始圖片來源:Nagami et al, Am J Gastroenterol 2014; 109:845–854




找出早期病灶後怎麼治療?


根據國健署的統計資料,目前早期食道癌的五年存活率是九成,但一旦進入二到四期就會掉到五成以下。因此一旦發現並且切片證實有早期癌,或是癌前病變;就必須積極的治療。在過去,食道切除是最主流也直觀的治療法;然而和全身各處的器官切除相比,全食道切除算是大刀,不僅患者辛苦,術後的併發症也不在少數。即使在外科醫師的努力,技術與器械持續進步下仍然如此。


因此在這個前提下,許多人就開始尋找其他的治療方式;在將近二十年的發展下,目前內視鏡(經胃鏡)切除治療,特別是內視鏡黏膜下剝離術(ESD),已經是早期病變的首選之一。
ESD 對於限於黏膜層的病變治癒率超過九成,而對於侵犯黏膜下層(仍屬於第一期癌)的食道癌也有一部分能夠藉此痊癒。


食道是圓柱形的器官,ESD 最大的缺點是當切除面積大於 1/3 的圓周就可能造成術後狹窄。對於完全扁平,特別是面積較大的病灶,射頻燒灼(RFA)是另一個有效而安全的內視鏡治療術,後續狹窄的機會也比 ESD 更低。不過根據病灶的型態不同,兩種治療各有適合的族群,而且目前健保都不給付相關的自費耗材,因此在治療前還是要與您的醫師充分討論。


食道這個器官跟胃腸有一個先天的差異,就是它的壁少了一層最外層的結構(serosa),所以導致食道癌容易擴散出去;一旦擴散出去,就無法利用內視鏡切除,而必須開刀或搭配其他的方式。因此確認腫瘤的深度和擴散與否,是治療前無比重要的任務;而這個任務就要交給電腦斷層、內視鏡超音波(EUS)以及放大內視鏡。


所謂的內視鏡超音波,其實就是內視鏡(胃鏡)加入特殊的探頭,可以利用超音波檢查判斷腫瘤侵犯深度和淋巴轉移。有些人誤以為內視鏡超音波是偵測食道癌的精密技術,其實是一種誤解;我們必須先找到而且確認有食道癌變,才有 EUS 發揮的空間。


在日本與國內部分的內視鏡專家,還會使用專門的放大內視鏡去觀察病灶的血管紋路,如果看到粗大扭曲的血管或是凌亂的變化,暗示腫瘤侵犯比預期深,不適合用內視鏡切除。放大內視鏡同樣需要特殊器械與技術,和 EUS 基本上是屬於平行的地位。對於模稜兩可的案例,仍然可以考慮內視鏡治療,但也要充分解釋有後續追加手術的可能性。


小結:


• 長期抽菸、喝酒、吃檳榔、罹患口腔癌,或是有巴瑞氏食道的患者,建議定期追蹤食道病變的發生。


• 由專門醫師執行胃鏡,搭配光學模式與染色的影像強化,是目前最有效的檢查方式。



• 一旦發現早期癌變,除了手術以外,內視鏡治療包括 ESD 與 RFA 都能提供良好的治療效果。

延伸閱讀


容易被忽略的食道癌


關於胃食道逆流,你該知道的幾件事

追蹤照護線上

最新文章 搶先收看

九大心理防衛機制,你是否也用這些方式傷人傷己?!(圖文懶人包)

九大心理防衛機制,你是否也用這些方式傷人傷己?!(圖文懶人包)

我們都知道人生不如意十之八九,地球不是為了我們而公轉自轉,但每天有這麼多不開心的事情,我們要怎麼保護自己的心不受傷呢?每次當你得知各種不如己意的消息,又該怎麼辦呢? 其實,我們在潛意識中,會出現一些防衛機轉來保護自己。這樣說好了,當你看一齣連續劇時,會不會有時覺得這個角色怎麼這麼奇怪,為什麼做錯事被拆穿時,他要暴怒成這副德性?或是他明明很想要有人陪,卻因為怕告白失利,而選擇讓兩人感情永遠都在原地徘徊?或者,明明一句道歉就能結束誤會,為什麼要扯東扯西毫不坦白呢?...

從毛巾開始消除腿部僵硬,活化緊繃髖部

從毛巾開始消除腿部僵硬,活化緊繃髖部

拿一條毛巾就能優化整個伸展的流程,如果你有彈力帶的話,也可以利用彈力帶輔助。這次來跑一段腿部的伸展拉筋吧。大腿後側伸展大腿內側伸展大腿外側伸展臀部伸展髖部伸展大腿前側伸展大腿後側伸展大腿內側伸展大腿外側伸展臀部伸展髖部伸展大腿前側伸展...

提高警覺!不只手腳無力,這些症狀都可能是中風!(圖文懶人包)

提高警覺!不只手腳無力,這些症狀都可能是中風!(圖文懶人包)

當我們口語說到「中風」,通常是指腦部血管出了事情。較常見的是血管栓塞,血液流不過去,稱為「缺血性中風」,導致某個區塊的腦部就失去了功能。另外一種可能是血管破裂出血,稱為「出血性中風」,同樣會造成腦部失能。於是,我們會看到中風患者無法順暢說話,嘴巴歪一邊,某一手某一腳無法出力活動,與過去的樣貌完全不同。 你可能也曾覺得奇怪:「為什麼有的人臉看起來好好的,卻說他被診斷中風呢?」「為什麼有的人中風後看起來很嚴重,一下子就過世。有的人卻好像很輕微呢?」又或者:「為什麼有的人中風後,只是動的不好,有些人卻還會又麻又痛呢?」...

心房顫動常無感,易中風!微創胸腔鏡左心耳關閉術降低中風風險,心臟外科醫師圖文解析

心房顫動常無感,易中風!微創胸腔鏡左心耳關閉術降低中風風險,心臟外科醫師圖文解析

「那是一個70歲的男性患者,罹患慢性肺病,且被診斷出二尖瓣逆流與心房顫動,需要手術治療,但是患者、家屬都擔心開胸手術傷口過大,而猶豫不決。」陳紹緯教授表示,「經過詳細討論後,患者決定接受不停跳二尖瓣人工鍵索植入術及微創胸腔鏡左心耳關閉術來治療。微創胸腔鏡左心耳關閉術是透過3個小傷口,在胸腔鏡的輔助下,從左心耳外安裝左心耳夾。除了解決二尖瓣逆流的問題,一併處理了左心耳來降低未來中風風險,術後患者順利恢復,目前狀況穩定,在門診持續追蹤。」

白內障手術一併處理近視、老花、散光,全焦段散光矯正人工水晶體,眼科醫師解說(圖文懶人包)

白內障手術一併處理近視、老花、散光,全焦段散光矯正人工水晶體,眼科醫師解說(圖文懶人包)

「那是一位50多歲的女士,原本近視將近一千度,而在出現白內障後,近視的狀況又急速惡化,於是決定接受白內障手術。」何明山醫師表示,「經過詳細討論後,患者選擇使用全焦段散光矯正人工水晶體,希望解決白內障並同時矯正近視、散光、老花眼。」

手術完成後,患者順利恢復。全焦段散光矯正人工水晶體能夠提供遠、中、近連續視力同時矯正散光,讓患者不用再戴近視眼鏡,也不需要戴老花眼鏡,生活與工作都方便許多。

不痛不代表沒事!這四種生殖器潰瘍,最好要認識(圖文懶人包)

不痛不代表沒事!這四種生殖器潰瘍,最好要認識(圖文懶人包)

「你這邊是怎麼了?」女友指著洛華的下體,問:「那算是個潰瘍嗎?」 「喔,真的嗎?」洛華表現出一副不知情的模樣,說:「我現在才注意到。嗯,可能是我前幾天不小心撞到受傷的吧,沒事沒事,現在一點都不會痛。」 「你有背著我做什麼事情嗎?」女友繼續追問:「這看起來就像是性病。」 「哪有,冤枉啊!」洛華連忙說:「我就說不會痛了,你看這裡也乾乾淨淨,沒有流膿流湯,這哪會是性病啊!」 乾淨的潰瘍,就不是性病引起的嗎?我們今天就來看看各種生殖器潰瘍的表現。 感染性生殖器潰瘍...