• 2021年1月22日 星期五

    36歲下肢癱瘓,竟是主動脈剝離!心血管外科醫師圖解說明

    36歲下肢癱瘓,竟是主動脈剝離!心血管外科醫師圖解說明

    36歲正值壯年的林先生突然下肢癱瘓?緊急送到醫院,檢查後發現,竟然是乙型主動脈剝離!這條人體最粗、最大的動脈血管,因為剝離的地方靠近供應脊椎的動脈,因此造成突發性的下肢癱瘓!

    「當時患者轉院過來時已經是第三天了,我們立刻幫他安排主動脈支架置放手術,避免主動脈剝離繼續惡化。」臺北榮民總醫院外科部心臟血管外科陳沂名醫師回憶,「但是因為下肢血管已經缺血多日,受損的神經不太容易恢復,一開始我們就有跟家屬說明,即使手術順利,下肢癱瘓的狀況恐怕不會改善。」

    主動脈支架置放手術完成之後,控制好血壓、脫離了呼吸器;陳沂名醫師說,患者自己也相當努力地復健!現在雙腳可以行動自如,下肢癱瘓的狀況完全復原,這在臨床上是相當罕見的案例。


    什麼是主動脈剝離?

    主動脈是帶著血液離開心臟的大血管,將血液分配送到全身,是身體血管網路中最大、最粗、最長的動脈血管,就像高速公路一樣。陳沂名醫師解釋:「主動脈主要是由三層構造所組成,分成內層、中層跟外層。所謂的主動脈剝離,是因為血壓瞬間上升,造成主動脈最內層的內膜破裂,血液經由內膜裂孔灌入血管壁,造成血管壁撕裂分離,所以稱為主動脈剝離。」

    死亡率持續爬升的主動脈剝離

    主動脈剝離後,原本應該在主動脈裡流動的血液會從內膜裂孔竄出,流入主動脈剝離產生的夾層形成「假腔」,「假腔」往往會壓迫「真腔」使輸送到各器官的血流減少,而產生各種缺血症狀。

    陳沂名醫師說明,「我們會將主動脈剝離區分成『甲型主動脈剝離(Type A)』以及『乙型主動脈剝離(Type B)』。涉及升主動脈的稱為『甲型主動脈剝離』,而發生於降主動脈的則是『乙型主動脈剝離』。」


    主動脈剝離像魔術師,症狀千變萬化

    主動脈剝離的典型症狀是嚴重的胸痛、背痛。患者會突然感受到撕裂性的劇烈疼痛,這種疼痛與一般的背痛不同,疼痛強度僅次於生孩子的「生產痛」。患者可能在短短幾秒內,就從毫無症狀變成這輩子未曾經歷過的痛感。

    主動脈剝離時的胸痛,與心臟病發的胸痛不太一樣。心臟病發時的胸痛是悶悶的痛,好像胸口有塊大石頭或重物壓迫那般,會讓人冒冷汗、喘不過氣。陳沂名醫師表示,「主動脈剝離的痛,是非常痛,從前胸到後背都撕裂的劇烈型疼痛,不太會有胸悶的感受。」
    除了典型症狀之外,主動脈剝離還可能出現千變萬化的併發症,就像是魔術師一般。症狀會如此多變,與主動脈剝離的程度以及內膜裂孔的位置有關。如果主動脈剝離延伸到供應腦部的血管,使腦部無法獲得足量的血液供應,患者就會用腦中風來表現;若血管剝離影響到供應心臟血流的冠狀動脈,造成心臟缺血,就會用心肌梗塞的方式來表現;假使主動脈剝離往下延伸影響到供應脊椎的血流,便可能造成下肢癱瘓。

    主動脈剝離症狀千變萬化

    「甲型主動脈剝離(Type A)的死亡率相當高。」陳沂名醫師提到:「從甲型主動脈剝離開始的那1個小時開始計算,每小時會增加1%的死亡率,以此類推,發作的第2天就會達到48%,第4天則會高達96%,死亡率非常非常的高。」
    相較之下,乙型主動脈剝離(Type B)患者的存活率比較高,且患者不一定需要緊急手術,建議可以住進加護病房,密切觀察並把血壓控制好。倘若主動脈剝離病情嚴重,或是產生灌流不良症候群時,則有手術的必要。


    根據主動脈剝離的位置擬定治療策略

    主動脈離開心臟方向往上的部分,稱為「升主動脈」,經過主動脈弓分支出往腦部及雙側手臂的血管,接下來就往下延伸,稱為「降主動脈」,再往下為「腹主動脈」。

    陳沂名醫師解釋,「依據主動脈剝離位置的不同,會需要不一樣的處理方式,一般先分為甲型跟乙型來談。治療甲型主動脈剝離(Type A),即升主動脈有剝離,就一定得利用開胸手術來切除損壞的主動脈,換上人工血管,無法進行微創手術。治療乙型主動脈剝離(Type B),即局限於降主動脈的剝離,治療首選為主動脈支架置放手術。」

    根據主動脈剝離的位置擬定治療策略

    主動脈支架具有一層不透血的薄膜,主動脈支架展開後,與主動脈壁貼合,讓血液無法進入內膜裂孔。

    「主動脈支架置放的方式有兩種,」陳沂名醫師說:「根據與血流的方向分為順向的複合式手術,另一種則是逆向的微創手術。」

    逆向放置主動脈支架會先在鼠蹊處的股動脈做穿刺或切開,把支架由股動脈送入,抵達主動脈剝離的位置之後,再把支架釋放貼合主動脈,以達到治療效果。這是微創主動脈支架置放手術,適合用在乙型主動脈剝離(Type B)的患者。

    順向放置主動脈支架則是複合式手術,醫師於開胸手術的過程中,切開主動脈然後順向的放置主動脈支架。

    陳沂名醫師說,「逆向屬於微創手術,順向則需要胸口的正中切開,兩者侵入性不同,適合的患者也不一樣。根據統計,大概98%、99%以上的乙型主動脈剝離(Type B)病患都可以使用微創手術的方式完成主動脈支架置放手術。」


    正確保養預防主動脈剝離

    主動脈支架置放手術之後,主動脈剝離患者最要注意的就是定期追蹤、按時回診,而且務必好好控制血壓,千萬不能以為放好支架就疏忽鬆懈了。

    「平常該有的身體保養都要做到,顧好血壓、血糖、血脂。」陳沂名醫師叮嚀:「建議控制收縮壓在140毫米汞柱以下,因為當收縮壓過高,血流會對主動脈支架造成較大的衝擊,可能導致支架位移。」

    控制血壓可以分成兩部分來談,一個是降低平均血壓,請養成健康飲食、規律運動的習慣,並按時服藥;另一個是預防突發性高血壓,盡量避免情緒過度起伏波動,並注意保暖,留意環境溫度的劇烈改變,因為這些狀況都可能讓血壓突然升高而造成主動脈剝離。

    「每當寒流來襲時,主動脈剝離的患者就會增加,真的要很注意血壓控制。」陳沂名醫師強調,「戒菸、戒酒、規律運動,按時服藥控制血壓、血脂、血糖,都有助於維持血管健康,減少主動脈剝離的危險性!」



    強烈撕裂性胸痛 – 主動脈剝離

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