• 2020年3月26日 星期四

    新型冠狀肺炎(COVID-19)之內視鏡單位防護建議


    從三月起,新型冠狀肺炎(COVID-19,下面簡稱新冠肺炎)正式成為全球性的大流行傳染病。所有人,包括醫護在內都面臨威脅,也無法置身事外。內視鏡單位在做腸胃鏡和膽道鏡等檢查中,不只人員常常需要接觸分泌物,也可能因為環境留存而感染,因此更需要有嚴密的保護與消息措施。

    Recipi 教授是來自義大利米蘭的腸胃內視鏡專家,在這次歐洲甚至是世界的重災區中心,它們的團隊除了與疫情奮戰,也提醒內視鏡單位更要小心保護自己與患者。台灣由於很早就展開行動,相信許多內視鏡單位都已經建立初步的防疫應變;但這場疫情目前還看不到終點,這篇專家的建議應該能給大家在防疫上帶來更多的啟發與幫助。

    原文來自腸胃內視鏡期刊(gastrointestinal endoscopy, GIE)於 3/13 刊載,我只是翻譯與摘要,原文連結在此,我的文章大家也可自己轉載、取用或補充,希望可以幫助到更多的人。


    前言

    目前已知新冠肺炎的症狀包括發燒、咳嗽、虛弱無力以及腹瀉;約有一半的患者會產生呼吸困難的症狀甚至產生急性呼吸窘迫症候群 ARDS,整體的死亡率高達 3.5 %。(按:這是原文所述,義大利目前的統計接近 10%,或許和醫療崩潰有關)

    新冠肺炎的傳染以飛沫為主,直接的人傳人距離大多發生在一公尺內的距離(按:還沒計入飛沫在物體上,經手觸摸傳染)。內視鏡單位雖然不像急診或門診般在第一線診療疑似患者;但有證據顯示:在內視鏡檢查中,受檢者的分泌物會在檢查人員沒有察覺下,飛濺到人員的臉部。在  SARS 的研究中,飛濺的距離可遠達約 10 公尺(6 feet)。此外,這樣的風險並不只限於胃鏡檢查,也可能在大腸鏡出現。
    有鑑於新冠肺炎有一定的潛伏期(中位數 5.5 天,可高達 14 天或更久),在評估受檢者的染病風險時,旅遊史與接觸史是非常重要的線索。有以下特徵的受檢者,都要考慮患有新冠肺炎的可能:


    •臨床症狀:發燒、咳嗽、上呼吸道感染、肺炎
    •密切接觸史:同住一起、曾有面對面接觸(不論時間)、曾經同處一室(兩公尺內)
    •14 天內高風險國家旅遊史(按:原文為義大利、伊朗、以及幾乎所有亞洲國家,以國內情況,歐洲及美國應該也要納入)


    受檢者的評估建議

    •檢查前一日:電訪受檢者詢問症狀,若有相關症狀則安排延期或取消
    •檢查當日:檢查前重新詢問,是否有上述任何臨床症狀?是否於 14 天內有高風險地區旅遊史?是否有密切接觸史?
    •若受檢者為他院轉介,建議在當下先和他院確認上述資訊
    •在受檢前,要安排測量體溫,若高於 37 度考慮延後受檢
    •(按:一般發燒定義多在 37.5 度以上,但新冠肺炎很多是微燒,另考慮體溫計誤差等,標準應由各單位與醫院判斷)
    •應禁止受檢者的家人與照顧者同時進入內視鏡檢查室
    •在檢查結束後,7-14 天聯繫完成檢查的受檢者追蹤是否有相關症狀(新冠肺炎)產生


    受檢者風險評估,與個人防護等級


    根據上述資料,我們可以把受檢者劃分成不同分險族群,藉以評估內視鏡的檢查程序與應該執行的防護準備。下文中,內視鏡人員個人防護設備(PPE, personal protective equipment)主要有手套、護目鏡、防護衣以及呼吸防護裝置。

    個人防護設備中,最重要的是口罩,包括醫療口罩或外科口罩、以及 N95 等級口罩。前者可以有效阻擋飛沫,但對於空氣中微細的粒子沒有隔絕作用;N95 則可以連這些小粒子都隔絕。無論如何,戴口罩最重要的是必須將口鼻完全蓋住,特別是 N95 需要把口罩邊緣與臉部完全密合以發揮保護力。目前建議醫護在醫院或診所中應當全程配戴口罩。

    對於受檢者也應當要求在醫院中全程配戴口罩(最好是醫療或外科口罩),對於上述中度和高度風險的受檢者,甚至建議要配戴手套。如果受檢者在檢查後脫下口罩,並且一段時間無法戴上(例如從麻醉中甦醒),若情況許可,在甦醒後請受檢者換戴一個新口罩。


    內視鏡人員防護

    所有內視鏡人員應遵循單位的標準防護指導原則,無論是檢查人員、技術師甚至是在窗口/櫃檯的人員,在確認同意書、量測生命跡象與準備階段要和民眾保持適當距離,並在準備、接觸受檢者前後都應該要洗手。另外在穿脫護具前後,破觸到任何可能含有感染物的地方後,也應該徹底洗手。

    根據前述的受檢者風險,內視鏡人員的標準防護基本要求如下:

    •低度風險:醫用口罩或外科口罩、髮帽、護目鏡、隔離衣、手套(覆蓋手腕)
    •中度風險:若做胃鏡考慮視同高風險,若做腸鏡可做標準防護即可
    •高度風險:N95 等級口罩、髮帽、護目鏡、防水隔離衣、雙層手套(覆蓋手腕)
    特別強調,即使在防疫物資吃緊的現在,拋棄式的設備仍然盡量不要重複使用,以免造成無效防護。


    防護設備的穿戴順序(重要)

    •穿戴前確認沒有破損
    •第一個戴上去的應該是髮帽
    •接下來是隔離衣,再來是口罩和護目鏡
    •手套於最後穿戴,當穿戴雙層手套時,內層最好是可包住手腕的外科手套,外層再戴上一般醫用手套


    防護設備的卸下順序

    •(戴著手套乾洗手)脫下手套
    •洗手後,換一個新手套(!)
    •用新手套依次脫下隔離衣、護目鏡、口罩、以及髮帽
    •脫下隔離衣時,若是後背綁帶式,建議請同仁協助
    •脫下護目鏡與口罩時,小心不要碰到正面(分泌物最多)
    •脫去剛剛換的新手套
    •(按:上面的建議手套用量非常大,可能要考慮單位物資做調整,勤洗手仍然是重中之重!)


    負壓檢查室是否有必要?

    若必須為高風險受檢者執行檢查,情況許可下最好能在負壓檢查室,或在單位外的負壓病室執行


    內視鏡與配件的清洗流程

    建議照現行的標準程序即可,照目前國際規範清洗流程,病毒幾乎無法存活到可傳染程度


    內視鏡檢查室的清潔程序(重要)

    因為受檢者的分泌物會散布並附著在空間的物體表面,除了個人防護設備與勤洗手,內視鏡室的消毒極為重要。

    •目前資料顯示病毒可存活在糞便達 1-2 天,另外一篇更新的論文(在這篇建議之後刊登)指出,新冠病毒可在空氣中存活 3 小時,在紙上存活 24 小時,不鏽鋼和塑膠更可達 72 小時;所以環境的消毒極為重要。
    •消毒最大的重點是手部常接觸的部位,並且可能暴露分泌物之處,也就是檢查床(包括把手和邊緣)、地板、還有儀器與室內桌椅(原文為 endoscopy furniture)等等
    •本文建議的消毒藥劑是 1:100 稀釋的漂白水(按:高濃度酒精也是合理的選項)
    •若在負壓病房中,建議檢查完畢 30 分鐘後再執行下一個檢查
    •若缺乏負壓病房,又必須執行相對高風險檢查,建議評估是否用空調換氣,並於檢查後淨空一小時


    結論

    「對全世界來說,這是個困難的時刻。我們作為內視鏡醫師有額外的責任保護病人們,以及我們自身。在接下來的幾月,加強並維持感染控制無比重要,包括明文制定流程,以及密切的檢討評估。個人對於感控的努力以及承擔如同一把沙,但集合起來之後就能築起一道對抗致死病毒,堅固而強韌的屏障」。

    "It is a challenging time for the whole world, and we as endoscopists and physicians have additional responsibility of protecting our patients and ourselves. It is really of paramount importance in the next months to enforce and strictly maintain these infection control measures using written protocols and dedicated meetings. The level of commitment and the amount of individual effort that everybody will contribute for preventing infection dissemination is like little grains of sand that together will help in creating a solid and durable barrier against this deadly virus." 

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