• 2019年9月25日 星期三

    賈伯斯殞落:醫療最大的困境,是人心


    無論你現在是用電腦閱讀這篇文章,或是在智慧型手機上點閱這篇文章,賈伯斯的創意與貢獻幾乎無所不在。

    他於1977年推出世界上最早的量產型個人電腦,比IBM早了4年。他讓我們可以直接用滑鼠點選圖示,而不需用鍵盤輸入繁複的指令。他打造的iPod、iPhone、iPad,重新定義了人與機器的關係。

    賈伯斯是位要求極高的領導者,對待下屬經常不留情面,被形容成像米開朗基羅般脾氣暴躁、不合群的藝術家,永遠追求完美並堅持到底。賈伯斯的堅持與固執成就了他的事業,卻也重重打擊了他的健康。賈伯斯的創新改變了這個世界,然而當他罹患癌症時,一生都站在科技尖端的他卻選擇拒絕治療,投向草藥的懷抱。


    一大清早的意外

    賈伯斯有腎臟結石的老毛病,定期會接受追蹤,以評估腎臟及輸尿管狀況。2003年十月的某個早晨,賈伯斯接受腹部電腦斷層檢查。賈伯斯是個大忙人,為了不耽誤會議進行,當天的檢查安排在上午七點半。

    檢查完後,醫師赫然發現了另一個遠比結石嚴重的大問題,醫師告訴賈伯斯:「令人意外的是,你的胰臟有個陰影。你需要趕緊進行胰臟詳細的檢查。」


    聽到這個消息,賈伯斯當然非常震驚,他那時根本不清楚「胰臟」是個什麼樣的器官。胰臟長在哪裡,有什麼功用,跟他的腎結石有什麼關係,賈伯斯完全不懂。幾天後,賈伯斯於萬般無奈下進到醫院,醫療團隊研究過賈伯斯的電腦斷層結果後,沉重地告訴他:「你的胰臟長了顆腫瘤。一般來說胰臟癌的預後並不好,存活期可能只有三到六個月。我想,你應該要回家將該交代的事情好好地處理一下。」賈伯斯彷彿給判了死刑一般,內心想著:「這代表著,那些我本來想花十年與孩子聊的話題,現在要壓縮到幾個月內講完?」

    既然在影像上發現了腫瘤,下一步就是要抽取腫瘤組織,以確定腫瘤型態。賈伯斯了解這項檢查刻不容緩,便於當天接受全身麻醉,醫師將胃鏡伸進賈伯斯的喉嚨,在定位之後抽取出少量的腫瘤組織。取得組織後,醫師立刻將檢體放在顯微鏡下進行判讀。看著看著,醫師竟然落下淚來。這時賈伯斯夫人正站在一旁等待醫師的診斷。

    醫師臉上掛著淚痕,但充滿喜悅地對賈伯斯夫人說:「謝天謝地。這不是胰臟腺癌,而是比較少見的胰臟神經內分泌腫瘤,這種腫瘤不像胰臟腺癌那麼惡性,可以用手術解決。」


    神經內分泌腫瘤

    胰臟是個橫臥在後腹腔,柔軟、細長的腺體器官,周遭有許多重要的動脈與靜脈經過。胰臟的功能就是分泌,而且同時具有外分泌與內分泌。外分泌腺體負責製造「胰液」排入十二指腸,可以消化醣類、脂肪、及蛋白質,是人體相當重要的消化液。分布在胰臟內不規則的細胞群稱為「胰島細胞」,負責內分泌功能,可以製造胰島素、昇糖素、胃泌素等激素,調節血糖和其它荷爾蒙。

    一般來說,惡性度很高的胰臟腺癌起源於負責外分泌、製造消化液的腺體細胞,縱使接受手術切除及後續化學治療,預後依然很差,其五年存活率只有5%。由於這類胰臟癌比較常見,所以醫師一開始會告訴賈伯斯「存活期可能只有三到六個月」。


    至於胰臟神經內分泌腫瘤[1]則是分泌胰島素及其他荷爾蒙的「胰島細胞」出了問題。因為胰島細胞可以分泌多種不同的荷爾蒙,所以神經內分泌腫瘤只能算是個總稱,患者可能表現出不同的內分泌失衡。如果是由分泌胰島素的細胞長出腫瘤,那就會分泌出過多的胰島素,造成血糖過低。假使腫瘤分泌出過多的胃激素,則會讓胃部出現潰瘍。萬一腫瘤持續分泌昇糖素,那麼病人的血糖就會居高不下。

    現在醫學已經證實抽菸、胰臟炎、糖尿病是罹患胰臟腺癌的危險因子,但還沒能確立罹患胰臟神經內分泌腫瘤的危險因子,僅知道約5%的患者與遺傳有關。

    雖然罹患胰臟神經內分泌腫瘤的病人數遠小於罹患胰臟腺癌的人數,但是近年來亦有上升的趨勢。好消息是,胰臟神經內分泌腫瘤的預後比胰臟腺癌好上許多,五年存活率可以達到60%,若能在第一時間以手術切除腫瘤,為數不少的患者可以存活超過十年。這就是醫師在檢視癌細胞後會喜極而泣的原因。


    不同凡想Think Different

    切除早期胰臟神經內分泌腫瘤的術式較為單純,然而,賈伯斯是虔誠的禪宗信徒,又是素食者,對主流醫學始終抱持懷疑的態度。堅持與固執讓賈伯斯決定拒絕手術治療,試圖藉著嚴格吃素、喝蔬果汁、針灸、灌腸、和草藥來對抗癌症。

    賈伯斯的妹妹莫那‧辛普森[2]並不認同他的決定,力勸賈伯斯盡早接受手術治療。英特爾公司的創辦人安迪‧葛洛夫是賈伯斯的朋友及精神導師,曾罹患攝護腺癌並聽從醫師建議而成功抗癌。葛洛夫告訴賈伯斯說:「吃草救不了你的癌症,你瘋了!」賈伯斯夫人同樣試著告訴賈伯斯:「身體存在的目的就是要服侍靈魂,沒那麼神聖不可侵犯。」希望賈伯斯能接受治療。

    賈伯斯統統拒絕了,他覺得自己還沒準備好「被打開身體」,無論旁人提出各種科學證據,都無法讓賈伯斯接受。根據另一位賈伯斯的醫師朋友[3]所述,賈伯斯「思緒縝密」,因此花了數個月請教世界各地專家的意見,甚至向靈媒尋求醫療建議。

    當然,這段時間社會大眾並不知道賈伯斯的身體出現問題。賈伯斯是蘋果公司不可取代的神主牌,若於此時告訴投資人賈伯斯罹癌並拒絕接受正規治療,投資人的信心可能會潰堤,因此董事會決定隱瞞賈伯斯的健康狀況。

    九個月後,電腦斷層檢查證實胰臟腫瘤持續長大,賈伯斯終於決定接受手術。2004年7月31日賈伯斯被送進手術房,由史丹佛腫瘤外科的權威主刀,手術中醫師發現賈伯斯的胰臟腫瘤已經擴散,有三處肝臟轉移。

    手術隔天是週日,賈伯斯發了封電子郵件給蘋果公司的員工們,宣布自己的胰臟長了癌細胞,但是「這腫瘤只占每年診斷胰臟癌的1%,只要及時發現就可經過手術切除而完全治癒。」賈伯斯告訴員工們,自己已經接受手術並且「治好了」,他在電子郵件中預告自己會修養一陣子,預計九月恢復上班。有了如此信心滿滿的保證,星期一交易日蘋果公司股票只有小跌了2.4%。


    每況愈下

    手術隔年,賈伯斯於史丹佛大學畢業典禮上演講,首度公開談論自己的癌症,並說「謝天謝地,我現在好了」。然而,賈伯斯的外貌愈來愈憔悴,健康狀況啟人疑竇,甚至在2008年彭博新聞社還一度誤發了賈伯斯的死訊。

    到了2009年一月,賈伯斯發出聲明稿表示,「我的健康狀況比我原本想像的還要嚴重」,並決定離開工作崗位六個月。當時見過賈伯斯的人都對他體重下降的程度感到憂心,但賈伯斯說自己是「荷爾蒙失調」,而且說「治療營養問題的方法很簡單且直接,我已經開始嘗試營養療法」,並期待「春天結束之前能回到原本的體重」。

    在這個關卡,賈伯斯究竟是刻意隱瞞病情,抑或是自我欺瞞,我們不得而知。他確實患有賀爾蒙失調,但是失調的原因是腫瘤擴散與轉移,這種胰臟神經內分泌腫瘤分泌大量的升糖素,使體內的醣類、脂肪不斷被分解,造成自我消耗。因腫瘤轉移造成的賀爾蒙失調,絕不可能靠飲食療法來改善。坦白說,這時的賈伯斯已經病得很重,還曾經飛往瑞士及荷蘭接受仍在實驗中的特殊療法。

    夏天來臨時,《華爾街日報》率先披露賈伯斯接受換肝的消息,三天後田納西州曼菲斯的醫院發言人證實了這項報導,說明賈伯斯於三月底接受肝臟移植,器官來源是一位酒駕車禍的傷患。醫師表示賈伯斯是當時「等候名單上病情最嚴重的病人」,於是排在第一順位。

    賈伯斯接受肝臟移植時,整個肝臟已經布滿了大大小小的轉移腫瘤,而且也有腹膜轉移。也就是說,原本位在胰臟的腫瘤已經像撒出去的種子一般,散播到許多地方。

    到了2011年,賈伯斯再度決定要「專注於健康問題上」,而離開工作。這一回,曾經摒棄近代醫學的賈伯斯,又回到科技的尖端,希望用扭轉世界的力量來扭轉自己的生命。他花了十萬美金讓自己與癌細胞的基因組解碼,成為全世界前二十位讓自己與腫瘤基因解碼的人之一。這種做法非常新穎,目的是要讓醫師依據解碼內容選擇抗癌藥物。當時賈伯斯的醫療團隊是由來自史丹佛、約翰霍普金斯、哈佛及麻省理工學院等頂尖機構的專家所組成,共同替賈伯斯量身打造個人化醫療。賈伯斯對這樣的技術充滿信心,還曾豪氣萬丈地表示,他將是「第一個逃脫癌症或是最後一個因癌症而死」的人。

    可惜經由基因解碼所打造的個人化醫療似乎沒有什麼效果,賈伯斯終於在2011年十月五日下午三點與世長辭。死前六個星期,賈伯斯正式辭掉蘋果公司執行長的職務。


    對了,還有一件事!

    賈伯斯病逝後,不少人就他的健康狀況評論,覺得這算是「聰明人做蠢決定」的範例。畢竟賈伯斯是於例行檢查中意外發現胰臟腫瘤,代表腫瘤尚未產生任何症狀,倘若能在腫瘤未擴散之際就進行切除,應該可以獲得不錯的預後,甚至有機會存活超過十年。

    第一次替賈伯斯開刀的醫師曾於醫學期刊中強調:「針對胰臟神經內分泌腫瘤,手術是唯一可能治癒的方法[4]。」有位哈佛研究員[5]公開表示:「賈伯斯的選擇是他早逝的原因。」還有其他人認為:「賈伯斯放著可以開刀治療的癌症不處理,卻相信另類醫療的功效,最後就像自殺一般賠上自己的性命。」

    賈伯斯的遺孀禁止所有了解實際病情的醫師吐露更多細節,因此我們無法確定剛發現問題時,賈伯斯的胰臟腫瘤到底多大,長在胰臟的哪個位置。只能說,若醫師當時會因為證實是神經內分泌腫瘤而喜極而泣,並極力建議賈伯斯接受手術,那應該是有機會扭轉命運的時間點。

    當然,要不要接受醫師的建議是賈伯斯與每位病人的權利。而且,像賈伯斯這樣,選擇「延遲手術、尋求食療」的狀況相當普遍,根據統計,得知癌症診斷之後有接近一半的患者會尋求替代療法,試圖用宗教、草藥、針灸、食療等各種方式來取代正規醫療。尤其是沒有任何症狀,意外發現腫瘤的患者最常做出這樣的決定。像賈伯斯這樣精明又富有的患者,肯定諮詢過許多專家,不過最終還是做出了「拒絕手術治療」的決定,直到九個月後健康狀況惡化,腫瘤變大且發生轉移才接受手術切除腫瘤。對於賈伯斯,對於科技迷來說都是莫大的遺憾。

    賈伯斯常說,蘋果的產品結合了「科技」與「人文」,因而能夠與眾不同。其實,醫療也是如此,當科技突飛猛進的時候,該如何貼近人心便成了重要的課題,畢竟無論再先進的醫療若不被患者接受恐怕也只是枉然。

    賈伯斯在生命後期經常幻想念史丹佛大學的兒子里德能夠成為醫師,研究基因定序及遺傳標記等生物科技,突破癌症治療的困境。然而身在局裡的賈伯斯也許沒有體認到,醫療上最大的困境,永遠是人心。

    [1] 神經內分泌腫瘤只有三分之一長在胰臟,其餘三分之二長在小腸、闌尾等身體其他部位。
    [2] 莫那‧辛普森,Mona Simpson,小賈伯斯兩歲的親生妹妹。
    [3] Dean Ornish,1953-。加州大學的醫學教授,長期以來提倡改變生活方式及健康飲食會讓人遠離心血管疾病
    [4] Norton JA. Surgery for primary pancreatic neuroendocrine tumors. J Gastrointest Surg. 2006 Mar;10(3):327-31.
    [5] Ramzi Amri

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