洗腎室的常規抽血項目中,會定期檢測腎友體內是否有足夠的 B 型肝炎表面抗體。
高先生是才剛開始洗腎沒多久的病人,我在解釋抽血報告時發現他沒有 B 肝抗體,代表一旦遭受 B 型肝炎感染,身體是完全沒有抵抗力的。
我便和他討論,是否要自費接受 B 型肝炎疫苗的施打?
這時,隔壁床的腎友插話了:「打那個沒用,只是多花錢的啦!我之前花錢買了三支來打,結果還是沒有長出抗體!」
面對醫師的建議與曾接種過腎友的質疑,高先生不禁陷入難以抉擇的困境⋯⋯
洗腎患者容易感染 B 型肝炎
B 型肝炎病毒是透過血液或體液來傳染的,傳染途徑有三:
因經皮穿刺感染得到 B 肝的高風險族群有:靜脈注射藥癮者、刺青或穿耳洞、醫護人員與透析患者。
B 型肝炎病毒可在室溫環境維持穩定並具備感染力至少七天,洗腎病患每週要打針兩三次,可能因打針傷口接觸到遭病毒感染的物品而間接感染;因腎友免疫力較差,一旦感染 B 肝病毒,有六成患者會變成慢性帶原者,更進一步增加 B 肝病毒在洗腎室中交叉感染的機率。
據統計,B 肝感染在台灣透析病患的盛行率約是 10~15%,雖然與 B 肝在全台灣的盛行率類似,但有鑒於此病毒就是透過血液或體液來傳染,建議抽血發現體內沒有 B 肝抗體的病人,應該要自費接種,刺激體內產生 B 肝抗體,以增強抵抗力。
打完 B 肝疫苗未必能產生抗體
通常在接受 B 肝疫苗施打後,超過九成的人會產生抗體;但在末期腎病需接受規則透析的腎友,僅五六成的病人在接種疫苗後獲得保護力。
若是有慢性腎臟病、但尚未嚴重到需要洗腎者,產生抗體的機率會比常規洗腎者來得高,暗示患者的免疫反應可能與腎功能成正相關。
隨著腎功能愈來愈差,高尿毒與電解質異常等新陳代謝相關併發症,會干擾體內免疫系統,使得嗜中性白血球與單核球對抗外來微生物的能力變差、遇到外來病原體不易產生抗體、抗體在體內存在的時間也會變短,這些都會削弱病人在接種疫苗後產生抗體的能力。
研究發現,下列情況是影響腎友未能產生足量 B 肝抗體的因素:
腎臟病患接種 B 肝疫苗的建議打法
根據美國疾管局與 KDIGO 治療指引對慢性腎臟病患的建議,尚未洗腎的中重度腎功能不全者(腎絲球過濾率低於 30 ml/min)與已常規接受透析的腎友,若體內沒有 B 肝抗體,就應該要接受 B 肝疫苗施打,以增強保護力。
目前有進入台灣市場的 B 肝疫苗是 GSK 藥廠的 Engerix-B(20 mcg/vial),一般免疫正常者的建議劑量是:打完一劑後,隔一個月與六個月後再各自打一劑,總共打三次,每次一劑(1 vial at 0, 1, and 6 months)。
若是慢性腎臟病人,因其對疫苗的反應較差,建議在劑量與給藥頻率上都要再增強:一次打兩劑,隔一個月、二個月、與六個月後再各打兩劑,總共打四次,每次兩劑(2 vials at 0, 1, 2, and 6 months),總共需自費買八支 B 肝疫苗。
在完整的疫苗接種時程結束一至兩個月後,可抽血檢驗病人體內是否有產生足量的 B 型肝炎表面抗體,抗體在血清中濃度要大於等於 10 mIU/mL,才具備保護力。
約只有六成左右的腎友在打完後會生成足夠抗體;剩下這些沒有產生抗體的病人,建議可再接受第二次完整時程的施打(2 vials at 0, 1, 2, and 6 months)。
據統計,約有近一半的透析患者在接受第二次疫苗注射時程後,會產生抗體。若打完第二次時程,還是沒有產生抗體(抗體效價小於 10 mIU/mL),就不再建議繼續施打。
即使成功生成足量保護性抗體,這些抗體在透析病患體內的下降速度也快,有高達 42% 的腎友在產生抗體一年後,再測血中抗體濃度竟已低到測不到。當腎友體內的 B 肝表面抗體效價低於 10 mIU/mL 時,對 B 型肝炎病毒的保護力會大幅減弱、甚至完全失去。
故美國疾管局建議,透析病患要每年抽血檢驗血清中 B 型肝炎表面抗體濃度。
若在打過疫苗後曾生成抗體,但後來年度抽血檢查發現,B 型肝炎表面抗體濃度又慢慢減少到低於 10 mIU/mL,可再追打一次雙倍劑量的 B 肝疫苗(single booster dose of 40 mcg)。
換腎後再打 B 肝疫苗會比較好嗎
透析病患是容易感染 B 肝的高風險群,一旦感染,有高達六成機率會變成 B 肝慢性帶原者,肝臟在長期慢性發炎的狀態下,之後容易得到肝硬化、甚至肝癌。
研究指出,有 B 肝帶原的腎移植病患,追蹤十年後的移植腎存活率與病人存活率都比無 B 肝帶原者來得差。
若病患之前未曾打過 B 肝疫苗,是在移植後才初次施打 B 肝疫苗 40 mcg,產生抗體的機率僅 36%;相較之下,若病患在移植前曾打過 B 肝疫苗,在移植後再追打 40 mcg,產生抗體的機率高達 86%。
因此,對於有意願接受腎臟移植的腎友來說,強烈建議要在尚未換腎前就先行注射 B 肝疫苗,不僅可增加免於感染 B 肝的保護力,未來若有接受腎臟移植的機會,移植腎的長期存活率也較佳。
建議無抗體的腎友可打 B 肝疫苗
雖然僅五六成腎友在打完疫苗後能如願產生抗體,而且 B 肝疫苗需自費施打(一支要價約 280 元,一個注射時程共打八支,需花費兩千多元),但考量到感染 B 型肝炎後帶來的健康危害,花點錢讓自己增加免疫力,還是很值得的投資。
參考資料
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