• 2019年3月4日 星期一

    搶救肛門大作戰:直腸癌放射治療


    經泰是一位忙碌的企業家,行程表上,每天的工作排得滿滿,還有接不完的電話跟忙不完的公事。平時經泰很少到醫院報到,假日還時常跟客戶去打高爾夫球。

    他有痔瘡的老問題已經十幾年了,不過最近一陣子,肛門出血的狀況好像變得比較厲害。

    (應該是老問題吧,先不管他,還有好多事要忙…)經泰心裡想,一開始沒怎麼把這件事放在心上。

    又過了幾個月,除了出血斷斷續續之外,經泰老是覺得大便大不乾淨,一直想上廁所,但到了廁所,解出來的大便又只有一點點。在跟客戶談生意的時候,確實給他帶來了不少困擾。

    「這樣老是跑廁所,也不是辦法,在客戶面前也怪難為情的…下個禮拜剛好有個空檔,去醫院檢查看看吧!」

    到了醫院,大腸直腸外科的林醫師聽完經泰的描述,接著問道:「最近會覺得大便的習慣跟平常不太一樣嗎?」

    「嗯…是覺得大號的頻率變多了,而且每次到廁所去,上出來的都只有一點點,也不知道是不是因為生意比較忙,飲食不太正常,覺得便秘跟痔瘡的症狀都變嚴重了。」

    「變嚴重的意思是?」林醫師繼續問。

    「覺得好像出血比以前厲害,大便好像也變得比較細一點點。」

    「好,我知道了,請您躺到床上,待會我們幫您做個簡單的檢查。」

    護理師領著經泰,在診間的床上躺下。

    「請您把褲子脫下來,側著躺,雙腿彎曲,並且抱著您的膝蓋喔。」經泰迅速的躺好。林醫師戴上手套,開始替經泰進行「肛門指診」。

    「請您深呼吸,會有一點緊緊跟不舒服的感覺,很快就好了,我們要用手指替您檢查一下直腸。」

    經泰深吸了一口氣,林醫師的動作很快,檢查一下子就結束了。

    「施先生,剛剛我們在您的直腸裡摸到一個硬塊,離肛門口大約 4-5 公分,為了確定診斷,必須幫您安排完整的大腸鏡檢查;之後可能還需要做切片檢查,以及電腦斷層掃描。」林醫師緩緩的說。

    「我們擔心,您可能有直腸的腫瘤。」

    (…!)前一秒鐘,經泰的心思還在想著明天跟陳董的飯局,而今,這似乎是他人生中,最漫長的一分鐘。

    【一周後】

    「林醫師,報告怎麼說?」經泰的太太雙手不停搓揉,手心微微冒汗。經泰默默的坐著,抿著嘴角,眉頭深鎖不發一語。

    「我們接下來要講的事情,對您會有重大影響,我想先讓您做好心理準備。」林醫師看著經泰跟太太的眼神,停頓了一下。

    經泰的表情沒有太多變化,這個禮拜,他在網路上看過好多資訊,也問了好幾個熟識的朋友,其實心裡大概有底,但他仍感覺到,喉嚨裡似乎梗著什麼,有說不出的難受。

    「…您直腸裡的硬塊,經過切片,證實是直腸的惡性腫瘤。雖然影像上看起來直腸有一小段變得比較厚,不過,目前骨盆腔的淋巴結並沒有轉移的跡象。初步估計起來,大約在第二期到第三期之間。」

    施太太的表情暫時鬆了一口氣,經泰則輕輕點了點頭。

    「 我…可以保留肛門嗎?」經泰沉默了一會,緩緩開口問。太太原本稍微放鬆的手掌,又緊緊抓住了經泰的手。

    『有機會的,根據台灣本土的資料,直腸癌的患者接受肛門保留手術的比例大約有 60%。您的腫瘤距離肛門口大約是 4 公分,為了增加您保留肛門的機會,減少復發率及治療的副作用,我們將會幫您安排「手術前放射治療」。』

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    大腸,又稱「結腸」,在人體內的總長度約有 120-150 公分,又可以再細分成「升結腸」、「橫結腸」、「降結腸」、「乙狀結腸」跟「直腸」。其中,直腸指的是離肛門口 12-15 公分的這一段腸子。



    從 2006 年起,大腸直腸癌就取代了肝癌,成為國人癌症好發的第一名。根據衛福部發佈的 2015 年癌症登記報告,全年共有 15,579 人得到大腸直腸癌。其中,直腸癌又約佔全部大腸直腸癌的 30-40%,代表每年全台灣大約有 5000-6000 人將會面對直腸癌的威脅。

    放射治療在直腸癌的處理上,扮演著舉足輕重的角色。隨著放射治療的技術進步,以及和化學治療及外科手術之間的搭配,大部分的直腸癌已經不再是難解的問題。接下來,就讓我們一起來看看,直腸癌的特性,以及直腸癌的放射治療到底是怎麼進行的。


    靠近骨盆底部的小空間

    直腸的長度大約 12-15 公分,可以再以每 5 公分為單位,分為上、中、下三段;上段的直腸腫瘤處理方式比較接近其他部位的大腸癌。而中段及下段的直腸癌,由於解剖構造的特殊性,會跟其他部位的大腸癌,治療上有明顯的不同。

    直腸下段底端與肛門相連,位於骨盆腔的底部,跟腹部相比,空間較為狹小;在這個狹小的空間裡,除了直腸之外,附近還有子宮、陰道、膀胱、尿道等器官。

    因此,中下段直腸癌的切除手術,會比其他部位的大腸癌來得困難。所以比其他位置的大腸癌,更容易在原來開刀的地方附近復發,因此需要放射治療的協助,來使局部復發率降低。

    如果腫瘤位於直腸下段,有時候在做手術切除時,為了將所有的癌細胞全部清除,不得已必須連同肛門及肛門括約肌一併切除。

    這樣的話,因為原本的肛門失去控制排便的功能,患者就必須接受「人工肛門」的手術,也就是把大腸的開口放到肚皮上,讓糞便能順利排出。但對患者而言,要接受自己有人工肛門,心理上常常需要很長的一段時間才能重新適應。

    身體形象的改變,以及對社交活動的衝擊,常會讓患者視治療為畏途,因而延誤了黃金時機。也難怪,即使是在商場上身經百戰的經泰,面對這樣的衝擊,也不由得緊張了起來。


    直腸癌放射治療,為何要在手術前?

    放射治療和手術搭配的目的,在「減少手術部位附近的復發」。我們可以利用放射治療的輔助,在「手術前」使腫瘤縮小,增加手術成功切除的機率;或是在「手術後」,利用放射治療來清除肉眼看不見的殘存癌細胞。

    不過,直腸癌若在手術後才接受放射治療,雖然對病人的疾病嚴重度較能完整掌握,但因為手術後的沾黏,照射時的急性副作用和慢性副作用都可能變強。

    在直腸癌的患者,手術前的放射治療有以下幾個特性:

    • 治療時目標明確,照射範圍的解剖構造未被手術破壞。

    • 放射治療後,接受到較高劑量照射的直腸還有周邊的軟組織,在手術時大部分能被切除,保留下來的腸道健康狀況較佳。

    • 根據 2004 年發表於「新英格蘭醫學雜誌」的大型德國研究,第二期~第三期的「中下段直腸癌」患者,跟「手術後」放射治療比起來,接受「手術前」放射治療患者的局部復發率比較低,治療的副作用相對少,手術時能保留肛門的機率也比較高。

    一般在放射治療結束以後的 6-8 周,外科醫師會再次進行評估,並且安排後續的手術。


    還有什麼狀況會需要放射治療?

    • 第一期直腸癌病患,接受經肛門腫瘤切除手術,但術後病理報告發現有高風險復發因子時,可進行手術後的放射治療,降低復發率。

    • 第二期或第三期直腸癌,若因臨床治療需要先進行手術,病理報告發現腫瘤侵犯深度達肌肉層以上,或合併有淋巴結轉移,在手術後 4-6 周可進行放射治療合併化學治療,以降低復發率,並提升治癒率。

    • 若病患發生骨轉移、腦轉移或淋巴轉移等狀況,且造成明顯症狀(如疼痛、出血、阻塞等)時,可用放射治療來緩解病人的不適及症狀。


    我會面對什麼急性副作用?

    放射治療的常見急性副作用,就是照射部位附近的器官以及組織的「發炎反應」。直腸癌放射治療的急性副作用,就和附近的器官發炎,有密切關係。這些器官包含直腸本身、膀胱、尿道、攝護腺、小腸、子宮、以及陰道等。

    疲倦、嗜睡:人的身體受到放射線照射後,會產生發炎反應,釋放出組織胺(histamine)或是細胞激素(cytokine)所引起的不舒服。這就像平常發燒和感冒一樣,當人的身體產生發炎反應時,我們就會覺得疲累,想多休息。 發生率約 50%,一般發生在每天放射治療後約 1-3 小時;大部分的人程度不嚴重,仍可正常工作及上班;有些人會覺得自己的體力變得比較差,想睡覺的時間變得比較長;僅有極少數病患需臥床休息。

    照射部位皮膚的發炎反應:直腸癌患者的皮膚發炎反應,通常集中在下腹部、下背部、以及臀部。主要是以乾、癢、發紅及色素沉澱來表現。皮膚發炎的處理,可以參考這篇文章

    在股溝處及肛門出口處,由於劑量較高,加上摩擦頻繁,皮膚的反應會較為嚴重。

    在治療期間,儘量避免搔抓及摩擦,勿穿著太緊的貼身衣物,以減少皮膚因為過度摩擦而增加脫皮的風險;若因為治療造成排便次數增加,請以溫水沖洗肛門口並輕輕拍乾,儘量勿使用衛生紙擦拭。




    直腸癌放射治療的急性副作用

    膀胱/尿道/攝護腺發炎: 由於直腸的位置位於膀胱後方,在接受治療時,正常的膀胱和尿道也會接受到部分劑量,造成尿道及膀胱發炎;腫瘤分佈的範圍如果愈廣或腫瘤愈大,發炎的狀況就會愈厲害;

    患者大約在開始治療之後二周,會出現頻尿、夜尿、小便灼熱感、尿急等症狀;隨著療程進行到後半段,頻尿以及尿急可能會變得較為嚴重;這些症狀在治療結束後約一個月至一個半月後會慢慢改善。

    若有頻尿及尿急的症狀,醫師會開立「平滑肌鬆弛劑」及「消炎止痛藥」來減輕您的症狀。

    直腸發炎:由於腫瘤位於直腸,在接受治療時,直腸黏膜會接受到高劑量的放射線,而造成直腸發炎。病患通常在治療開始後的第二周(約治療 10-15 次後)會開始有裡急後重(想解便,大便卻解不出來或解不乾淨)的症狀,有時大便外層會有黏液,或帶微量血絲。

    若原本有痔瘡的患者,由於痔處的腸黏膜可能發炎受損,也可能出現痔瘡出血症狀加重的狀況。如果您接受過造口手術,雖然不會有大便從肛門口排出,也可能還會由肛門口流出一些稍微帶血絲的分泌物。這些症狀一樣在治療結束後約一個月至一個半月會慢慢改善。

    小腸發炎: 小腸的位置在直腸的上方,在接受放療時,也會接受到放射線的照射,引起輕微發炎。常見的症狀為:肚子輕微絞痛 (有點像要拉肚子的感覺)、排便次數增加 (大便會變軟,但大部分不會產生水瀉)、以及輕微噁心感。通常在開始治療 10-15 次後出現症狀,在治療結束後約一個月至一個半月會慢慢改善。

    若有裡急後重或腹瀉的症狀,醫師會開立「止瀉劑」及「消炎止痛藥」來減輕您的症狀。止瀉劑通常包含兩大類藥物:黏膜保護劑(Smecta),以及減緩腸子蠕動的藥物(Imodium)。黏膜保護劑的功能是在腸胃道的黏膜表面形成暫時的保護膜,讓受損的黏膜裡的神經末稍不會一直受到刺激而讓腸道的蠕動增加。

    陰道發炎: 女性患者的陰道位於直腸的正前方,在照射時,陰道黏膜會有輕微發炎及潰瘍的現象,一般的症狀為:性交疼痛、性交時不適,以及陰道分泌物增加等。

    因此在放射治療進行時,及治療結束後 4-6 周內,應避免性行為,以減少過度的摩擦造成陰道黏膜破損造成的不適感。

    另外,因為黏膜破損,患者也比較容易發生局部感染。若有上述症狀,可採溫水坐浴,給予局部的消炎或麻醉劑,或以溫水清洗等。

    治療結束後,陰道會變得較為乾燥,且因局部的組織纖維化可能造成陰道狹窄,可諮詢婦產科醫師是否定期使用陰道擴張器。

    髖關節發炎:由於骨盆底部距離髖關節(大腿骨與骨盆相接處)相當的近,少數病人可能因為腫瘤侵犯範圍較廣,或是照射範圍較大,照射時造成髖關節發炎,因而產生關節疼痛及行走不便的症狀,但並不常見。

    對生育能力的影響:由於「睪丸」及「卵巢」對於放射治療非常敏感,而且這兩個器官都位於直腸附近,雖然他們並不是主要的照射目標,但所接受到的少許劑量,便會讓患者喪失生育能力。

    若是年輕的直腸癌患者需要接受放射治療,在開始治療之前,建議先會診婦產科專科醫師,進行生育的諮詢及處理。女性患者可以考慮進行卵巢轉位、凍卵或冷凍胚胎,而男性患者亦可以先進行儲精的動作。

    總結

    • 直腸癌佔全部大腸癌的 30-40%。
    • 因為解剖構造的關係,直腸癌的局部復發率比一般的大腸癌高。
    • 手術前放射治療是目前治療的主流。
    • 放射治療時主要的急性副作用是大小便的不適,及照射部分的發炎。
    • 大部分患者都能順利完成治療。

    參考資料:
    1. N Engl J Med. 2004 Oct; 351(17):1731-40
    2. Hepatogastroenterology. 2013 Jun; 60(124):709-14

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